Tài liệu Team, based - Learning 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ - Thai ngoài tử cung

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ 
Bài giảng trực tuyến Thai ngoài tử cung 
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 [Type text] 
Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ 
Thai ngoài tử cung 
Bùi Chí Thương 1, Âu Nhựt Luân 2 
Mục tiêu bài giảng 
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 
1. Trình bày được các yêu tố nguy cơ và nguyên nhân của thai ngoài tử cung 
2. Trình bày được 2 khái niệm cốt lõi (key concept) trong thiết lập chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung 
3. Mô tả được bệnh cảnh lâm sàng của thai ngoài tử cung chưa vỡ và đã vỡ 
4. Phân tích được chỉ định của điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng methotrexate. So sánh được với điều trị ngoại khoa 
5. Phân tích được chỉ định của điều trị ngoại khoa thai ngoài tử cung. So sánh được 2 phương pháp điều trị ngoại khoa 
Trong vài thập niên gần đây, cho dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán sớm, nhưng thai ngoài tử cung vẫn là bệnh lý ảnh hưởng 
đến sức khỏe và tương lai sản khoa của người phụ nữ. 
Thai ngoài tử cung được định nghĩa khi thai làm tổ bên ngoài buồng tử cung. Hơn 95% thai ngoài tử cung nằm ở vòi trứng. 
75-80% thai ngoài tử cung là ở đoạn bóng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ. Ngoài ra, còn có những vị trí ít gặp 
hơn như ở buồng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng rộng hay ổ bụng. Gần đây, thai ngoài tử cung đóng ở sẹo mổ lấy thai cũ cũng trở 
thành một vấn đề mới của sản khoa 
CHẨN ĐOÁN SỚM THAI NGOÀI TỬ CUNG 
Yếu tố quan trọng giúp điều trị thai ngoài tử cung thành công là chẩn đoán sớm. 
Chẩn đoán sớm và chính xác thai ngoài tử cung sẽ cho phép mở rộng các lựa chọn trong điều trị, cũng như quyết định sự thành công 
của điều trị. Trong những thập niên gần đây, nhiều nỗ lực đã được thực hiện nhằm chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung. Trong những 
năm gần đây, mặc dù được chẩn đoán sớm nhưng thai ngoài tử cung vẫn là bệnh lý gây tử vong mẹ (4-6% tại Hoa Kỳ) và là nguyên 
nhân gây tử vong mẹ thường gặp nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy, chúng ta nên nghĩ đến “thai ngoài tử cung” khi bệnh nhân 
trong lứa tuổi sinh đẻ có đau hạ vị, trễ kinh và ra huyết âm đạo, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ. 
Nguyên nhân của thai ngoài tử cung thường không rõ ràng nhưng thường phối hợp với một số yếu tố nguy cơ. 
Xuất độ thai ngoài tử cung là 1:80 thai kỳ tự nhiên. Yếu tố nguy cơ lớn nhất là bệnh lý ống dẫn trứng do nguyên nhân thụ đắc. 
Nguyên nhân lớn nhất của thai ngoài tử cung là do tổn thương ống dẫn trứng. Khoảng 50% trường hợp là do tổn thương lớp bề mặt 
lông chuyển bên trong vòi trứng do hậu quả của viêm nhiễm Chlamydia và lậu cầu, dẫn đến sự thay đổi cơ chế vận chuyển vòi trứng. 
Những nguyên nhân khác có thể gặp như sự di chuyển chậm trễ của hợp tử vào buồng tử cung hoặc hợp tử lại di chuyển sang vòi 
trứng đối diện, dưới tác động của các yếu tố nội sinh hay ngoại sinh. 
Tỷ lệ thai ngoài tử cung cũng tăng cao trong những thai kỳ có hỗ trợ sinh sản. 
Một số yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung như sau: 
 Viêm nhiễm phụ khoa ảnh hưởng trên vòi trứng, đặc biệt do Chlamydia và lậu cầu 
 Tiền sử phẫu thuật trên vòi trứng: tái tạo vòi trứng, nối vòi trứng 
 Tiền sử bị thai ngoài tử cung 
 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm 
 Thuốc ngừa thai dạng khẩn cấp chỉ chứa progestin 
 Các bất thường giải phẫu của vòi trứng: polyp hay túi thừa vòi trứng 
 Hút thuốc lá 
Trong hai thập niên qua, tỷ lệ thai ngoài tử cung được chẩn đoán đã gia tăng đáng kể. 
Số lượng thai ngoài tử cung được chẩn đoán đã tăng nhanh nhờ vào sự cải thiện của các kỹ thuật chẩn đoán, cũng như sự thay đổi 
trong các khái niệm cốt lõi (key concepts) dùng trong chẩn đoán. Song song với gia tăng của hiệu quả trong chẩn đoán, thai ngoài tử 
cung được nhận biết ngày càng sớm hơn. 
Tần suất thai ngoài tử cung gia tăng còn do liên quan đến những biến đổi đổi trong lối sống, làm tăng tần suất của viêm vòi trứng cấp 
tính và mãn tính gia tăng, đặc biệt do Chlamydia trachomatis. 
1 Tiến sĩ. Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: buichithuong@yahoo.com 
2
 Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: aunhutluan@gmail.com 
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ 
Bài giảng trực tuyến Thai ngoài tử cung 
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 [Type text] 
Song hành với các bệnh lý nhiễm trùng, là các nỗ lực phục hồi các thương tổn ống dẫn trứng. Tăng số lượng phẫu thuật tạo hình ống 
dẫn trứng như vi phẫu nối vòi trứng hay tái tạo loa vòi trong khảo sát vô sinh do nguyên nhân vòi trứng có thể phục hồi chức năng ống 
dẫn trứng cho một phần (40%) bệnh nhân có tổn thương ống dẫn trứng. Tuy nhiên, với các bệnh nhân còn lại, việc tạo hình không 
thành công, dẫn đến thất bại c ... CG sau mổ 3 ngày, nếu ß-hCG sau mổ 3 ngày 
giảm hơn 20% so với ß-hCG trước mổ thì được xem là bảo tồn thành công và sẽ định lượng ß-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính. 
Nếu ß-hCG sau mổ 3 ngày giảm ít hơn 20% so với ß-hCG trước mổ thì được xem là còn sót tế bào nuôi, trường hợp này sẽ được tư 
vấn điều trị methotrexate đơn liều 50 mg tiêm bắp. 
TƯƠNG LAI SẢN KHOA SAU THAI NGOÀI TỬ CUNG 
Những bệnh nhân đã bị thai ngoài tử cung thì có gia tăng nguy cơ bị thai ngoài tử cung và vô sinh sau đó. Có vài nghiên cứu cho thấy 
rằng tỷ lệ có thai khoảng 80% trong thời gian từ 9-12 tháng sau điều trị thai ngoài tử cung ở cả hai phương pháp điều trị nội khoa hay 
ngoại khoa. 
Nên tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tương lai sản khoa vì nếu người đã bị 1 lần thai ngoài tử cung thì nguy cơ bị thai ngoài tử cung trong 
tương lai tăng lên 7-13 lần, khả năng có thai ở lần có thai tiếp theo là: 50-80% có thai trong tử cung và 10-25% thai ngoài tử cung. 
Hình 1: Phân bố các vị trí của thai ngoài tử cung 
75-80% thai ngoài tử cung là ở đoạn bóng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn 
kẽ. Ngoài ra, còn có những vị trí ít gặp hơn như ở buồng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng 
rộng hay ổ bụng. Gần đây, thai ngoài tử cung đóng ở sẹo mổ lấy thai cũ cũng trở thành một 
vấn đề mới của sản khoa 
Hình 2: Siêu âm và định lượng ß-hCG huyết thanh 
Hiếm khi ta có được hình ảnh trực tiếp của thai ngoài tử cung như hình bên. 
Hiện nay, khái niệm cốt lõi trong chẩn đoán được xây dựng dựa trên định lượng ß-hCG huyết 
thanh và siêu âm ngả âm đạo. Siêu âm ngả âm đạo là một phương tiện quan trọng trong khái 
niệm cốt lõi chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trong khái niệm này, một ngưỡng phân định 
(discrimination zone) được xác lập. Trong một thai trong tử cung bình thường, khi nồng độ ß-
hCG huyết thanh ở trên ngưỡng cắt này thì phải thấy được hình ảnh của thai trong tử cung. 
Ngưỡng ß-hCG thường dùng là 1.500-2.000 mUI/mL để có thể thấy túi đơn thai trong lòng tử 
cung và ngưỡng này tăng lên 3000 mUI/mL đối với song thai. 
Hình 3: Cắt vòi trứng toàn phần 
Là can thiệp triệt để. Phẫu thuật này được thực hiện đối với những trường hợp sau: 
• Tổn thương nặng vòi trứng 
• Thai ngoài tử cung vỡ 
• Thai ngoài tử cung tái phát ở vòi trứng cùng bên 
• Khối thai ngoài tử cung to > 5 cm 
• Bệnh nhân không còn muốn có thai trong tương lai 
Hình 4: Điều trị xẻ vòi trứng bảo tồn 
Là phẫu thuật được lựa chọn hay được nghĩ đến trong trường hợp bệnh nhân còn muốn có thai 
trong tương lai. 
Có thể giảm chảy máu lúc xẻ vòi trứng bảo tồn bằng cách sử dụng chất co mạch Vasopressin 
hoặc Oxytocin pha loãng tiêm vào mạc treo vòi trứng, sau đó dùng dao điện đơn cực rạch 
khoảng 2cm tại bờ tự do của vòi trứng nơi chứa khối thai, dùng lực nước của ống bơm làm 
tróc khối thai, đốt cầm máu nhẹ nhàng bằng dao điện lưỡng cực. Để 2 mép đường xẻ lành tự 
nhiên, không phải khâu lại cho thấy kết quả tốt hơn trường hợp khâu lại 2 mép đường xẻ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ 
Bài giảng trực tuyến Thai ngoài tử cung 
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 6 [Type text] 
1. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093. 
2. Alsuleiman SA, Grimes EM. Ectopic pregnancy: a review of 147 cases. J Reprod Med 1982; 27:101. 
3. Weckstein LN. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1985; 40:259. 
4. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. 
5. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1999; 33:283. 
6. Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med 1999; 34:589. 
7. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. 
8. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 
9. Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, Lammes FB. Laparoscopy: a dispensable tool in the diagnosis of ectopic pregnancy? Hum Reprod 1993; 8:1301. 
10. Gabrielli S, Romero R, Pilu G, et al. Accuracy of transvaginal ultrasound and serum ßhCG in the diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:110. 
11. Kirchler HC, Seebacher S, Alge AA, et al. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561. 
12. Daya S. Human chorionic gonadotropin increase in normal early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:286. 
13. Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:349.e1. 
14. Kadar N, DeCherney AH, Romero R. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis of the relative efficacy of single and serial chorionic gonadotropin determinations in the early diagnosis of ectopic 
pregnancy. Fertil Steril 1982; 37:542. 
15. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: ßHCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004; 104:50. 
16. Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605. 
17. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory ßhCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156. 
18. Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet 2000; 355:712. 
19. Cole LA. Phantom ßhCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325. 
20. Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843. 
21. Paul M, Schaff E, Nichols M. The roles of clinical assessment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S34. 
22. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-ßhCG discriminatory zone. Obstet Gynecol 1999; 94:583. 
23. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 
26:770. 
24. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:399. 
25. Rausch ME, Barnhart KT. Serum biomarkers for detecting ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012; 55:418. 
26. Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. BMJ 2012; 345:e6077. 
27. Perkins SL, Al-Ramahi M, Claman P. Comparison of serum progesterone as an indicator of pregnancy nonviability in spontaneously pregnant emergency room and infertility clinic patient populat ions. Fertil Steril 
2000; 73:499. 
28. Lindahl B, Ahlgren M. Identification of chorion villi in abortion specimens. Obstet Gynecol 1986; 67:79. 
29. Ries A, Singson P, Bidus M, Barnes JG. Use of the endometrial pipelle in the diagnosis of early abnormal gestations. Fertil Steril 2000; 74:593. 
30. Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:906. 
31. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000; 343:1325. 
32. Barnhart KT, Katz I, Hummel A, Gracia CR. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:505. 
33. Ailawadi M, Lorch SA, Barnhart KT. Cost-effectiveness of presumptively medically treating women at risk for ectopic pregnancy compared with first performing a dilatation and curettage. Fertil Steril 2005; 83:376. 
34. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location. Hum Reprod 2006; 21:2706. 
35. Condous G, Timmerman D, Goldstein S, et al. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:121. 
36. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, et al. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 
37. Atri M. Ectopic pregnancy versus corpus luteum cyst revisited: best Doppler predictors. J Ultrasound Med 2003; 22:1181. 
38. Kataoka ML, Togashi K, Kobayashi H, et al. Evaluation of ectopic pregnancy by magnetic resonance imaging. Hum Reprod 1999; 14:2644. 
39. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Emergency department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1990; 19:1098. 
40. Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Symptom-free women at increased risk of ectopic pregnancy: should we screen? Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:661. 
41. De Los Ríos JF, Castañeda JD, Miryam A. Bilateral ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:419. 
42. Cepni I, Ocal P, Erkan S, Erzik B. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate. Fertil Steril 2004; 81:1130. 
43. Benson CB, Doubilet PM. Strategies for conservative treatment of cervical ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:371. 
44. Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:45. 
45. Comstock C, Huston K, Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 2005; 105:42. 
46. Dilbaz S, Katas B, Demir B, Dilbaz B. Treating cornual pregnancy with a single methotrexate injection: a report of 3 cases. J Reprod Med 2005; 50:141. 
47. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999; 72:207. 
48. Fisch JD, Ortiz BH, Tazuke SI, et al. Medical management of interstitial ectopic pregnancy: a case report and literature review. Hum Reprod 1998; 13:1981. 
49. Atrash HK, Friede A, Hogue CJ. Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal mortality. Obstet Gynecol 1987; 69:333. 
50. Dover RW, Powell MC. Management of a primary abdominal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1603. 
51. Fisch B, Peled Y, Kaplan B, et al. Abdominal pregnancy following in vitro fertilization in a patient with previous bilateral salpingectomy. Obstet Gynecol 1996; 88:642. 
52. Onan MA, Turp AB, Saltik A, et al. Primary omental pregnancy: case report. Hum Reprod 2005; 20:807. 
53. Varma R, Mascarenhas L, James D. Successful outcome of advanced abdominal pregnancy with exclusive omental insertion. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:192. 
54. Bernstein HB, Thrall MM, Clark WB. Expectant management of intramural ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 97:826. 
55. Shinohara A, Yamada A, Imai A. Rupture of noncommunicating rudimentary uterine horn at 27 weeks' gestation with neonatal and maternal survival. Int J Gynaecol Obstet 2005; 88:316. 
56. Fernandez H, Lelaidier C, Doumerc S, et al. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril 1993; 60:428. 
57. Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH. Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:506. 
58. Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004; 23:359. 
59. Gyamfi C, Cohen S, Stone JL. Maternal complication of cervical heterotopic pregnancy after successful potassium chloride fetal reduction. Fertil Steril 2004; 82:940. 
60. Salomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, et al. Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report. Hum Reprod 
2003; 18:189. 
61. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006; 107:1373. 
62. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:592. 
63. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114:253. 
64. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB, Kaunitz AM. Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol 1998; 91:838. 
65. Habbu J, Read MD. Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol 2006; 26:587. 
66. Raziel A, Golan A. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1362. 
67. Shamma FN, Schwartz LB. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1307. 
68. Fishman DA, Padilla LA, Joob A, Lurain JR. Ectopic pregnancy causing hemothorax managed by thoracoscopy and actinomycin D. Obstet Gynecol 1998; 91:837. 
69. Jansen RP, Elliott PM. Angular intrauterine pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:167. 
70. Larraín D, Marengo F, Bourdel N, et al. Proximal ectopic pregnancy: a descriptive general population-based study and results of different management options in 86 cases. Fertil Steril 2011; 95:867. 
71. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103:47. 
72. Soriano D, Vicus D, Mashiach R, et al. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a series of 20 consecutive cases. Fertil Steril 2008; 90:839. 
73. Chan LY, Fok WY, Yuen PM. Pitfalls in diagnosis of interstitial pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:867. 
74. Anderson FW, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: ectopic pregnancy mortality. Obstet Gynecol 2004; 103:1218. 
75. LUND J. Early ectopic pregnancy; comments on conservative treatment. J Obstet Gynaecol Br Emp 1955; 62:70. 
76. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, et al. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995; 63:15. 
77. Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 61:632. 
78. Trio D, Strobelt N, Picciolo C, et al. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 63:469. 
79. Tulandi T, Ferenczy A, Berger E. Tubal occlusion as a result of retained ectopic pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1116.