Tài liệu Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em (R50.1)
Nguyên nhân
Gồm 5 nhóm:
a. Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thƣờng ở trẻ <
6 tuổi
- Vi khuẩn: nguyên nhân thƣờng gặp là lao, thƣơng hàn, Mycoplasma
pneumoniae,
- Virus: nguyên nhân thƣờng gặp là Ebteinsbar virus,
Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C.
- Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội
tạng (Toxocara),
- Xoắn khuẩn: nguyên nhân thƣờng gặp là Leptospira, giang mai.
- Nấm: Candida, Aspergillus,.
b. Bệnh tự miễn: thƣờng trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai,
chiếm từ 7-20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là hai nguyên
nhân thƣờng gặp nhất.
c. Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ
1,5-6%. Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là
Lymphoma và Neuroblastoma.
d. Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo
nhạt nguyên nhân trung ƣơng hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm
dƣới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp,
viêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia
đình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu, )
Trang 1
Trang 2
Trang 3
Trang 4
Trang 5
Tóm tắt nội dung tài liệu: Tài liệu Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em (R50.1)
7 SỐT KÉO DÀI CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở TRẺ EM (R50.1) I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa Sốt chƣa rõ nguyên nhân (sốt CRNN) là sốt kéo dài mà nguyên nhân không xác định đƣợc sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị nội trú. 2. Nguyên nhân Gồm 5 nhóm: a. Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thƣờng ở trẻ < 6 tuổi - Vi khuẩn: nguyên nhân thƣờng gặp là lao, thƣơng hàn, Mycoplasma pneumoniae, - Virus: nguyên nhân thƣờng gặp là Ebteinsbar virus, Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C. - Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara), - Xoắn khuẩn: nguyên nhân thƣờng gặp là Leptospira, giang mai. - Nấm: Candida, Aspergillus,... b. Bệnh tự miễn: thƣờng trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai, chiếm từ 7-20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là hai nguyên nhân thƣờng gặp nhất. c. Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ 1,5-6%. Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là Lymphoma và Neuroblastoma. d. Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo nhạt nguyên nhân trung ƣơng hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm dƣới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp, viêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia đình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu,) e. Không tìm thấy nguyên nhân (25-67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân này có tổng trạng tốt và sốt có thể biến mất sau vài tháng hoặc vài năm. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 8 II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử - Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt. - Tuổi: + Trẻ < 6 tuổi: thƣờng gặp nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, nhiễm khuẩn đƣờng tiểu, áp-xe, viêm xƣơng tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch cầu cấp. + Trẻ vị thành niên: thƣờng gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn, Lymphoma. - Triệu chứng đặc biệt: + Đau xƣơng, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xƣơng tủy. + Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý thƣơng hàn, áp-xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm Bartonella henselae), viêm ruột mạn. + Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt. - Tiền sử: + Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm Leptospira, nhiễm Bartonella henselae, + Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella. + Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc ngƣời bị lao. + Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt là nhóm beta-lactam, imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine và hợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin, atropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminrgic. + Chủng ngừa. + Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng. + Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng IgD ở ngƣời châu Âu,... 2. Triệu chứng thực thể - Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu. - Đánh giá sự tăng trƣởng. Chú ý: - Mắt: + Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em 9 + Không có nƣớc mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động gia đình - Tìm các sang thƣơng ngoài da: + Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus hoặc Rickettsia. + Dát hồng ban gợi ý bệnh Lupus. + Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính. + Sang thƣơng dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào. III. CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm tìm nguyên nhân đƣợc làm dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng định hƣớng đến nguyên nhân đó. Nếu không định hƣớng đƣợc nguyên nhân có thể làm theo trình tự sau: - Bước 1: + Huyết học: công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS. + Sinh hóa: CRP, urê, creatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện di đạm máu, tổng phân tích nƣớc tiểu. + Vi sinh: test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét (nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thƣờng và kỵ khí), cấy nƣớc tiểu. + X-quang phổi. - Bước 2: Dựa vào kết quả bƣớc 1 (VS, CRP, điện di đạm), có thể định hƣớng hai nhóm nguyên nhân: + Có hội chứng viêm: các nhóm nguyên nhân thƣờng gặp là bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính. + Không có hội chứng viêm: các nguyên nhân có thể là giả sốt, do thuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức năng vùng đồi thị, rối loạn vận động gia đình hoặc nguyên nhân khác. Các xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hƣớng nguyên nhân: - Có hội chứng viêm: + Procalcitonine PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 10 + Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV + Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm, Bartonella, + Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể, ANCA. + Định lƣợng IgG, IgA, IgM nếu trẻ có nhiễm trùng tái diễn hoặc kéo dài. Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch. Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn + Định lƣợng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng Ig E + Định lƣợng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ + Cấy máu: nhiều lần nếu hƣớng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú ý tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí. + IDR + BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày + Soi, cấy phân (nếu phân lỏng) + Chọc dò tủy sống + Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch) + ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dƣơng tính và nghi ngờ viêm nội tâm mạc CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, xạ hình xƣơng, PET scan (positron emission tomography) + Tủy đồ + Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thƣơng qua da nếu có chứng cứ liên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó + Nội soi và sinh thiết + Xét nghiệm khác: tùy theo trƣờng hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi,) - Không có hội chứng viêm: + Độ thẩm thấu máu + CT scan sọ não IV. ĐIỀU TRỊ Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em 11 - Điều trị tùy nguyên nhân - Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng - Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh toàn thân ở bệnh nhân sốt CRNN. TIẾP CẬN SỐT CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN Sốt chƣa rõ nguyên nhân Hỏi bệnh Thăm khám toàn diện Hƣớng chẩn đoán Không cần làm XN XN đặc hiệu Chƣa có hƣớng chẩn đoán Xét nghiệm - Huyết đồ - VS, Fibrine, CRP, procalcitonine - 10 thông số nƣớc tiểu, cấy nƣớc tiểu - Chụp phổi - IDR Chẩn đoán xác định Chƣa có chẩn đoán Điều trị Có hội chứng viêm Không hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến Bệnh nhiễm khuẩn: cấy máu, CDTS, huyết thanh ∆, Xq vòm họng, siêu âm bụng, siêu âm tim, scintigrahy xƣơng Bệnh tự miễn: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể, ANCA Bệnh máu/ác tính: siêu âm bụng và chậu, tủy đồ, CT can ngực bụng, sinh thiết hạch, catecholamine nƣớc tiểu Do thuốc Khác: ion đồ máu, áp lực thẩm thấu máu, CT não,
File đính kèm:
- tai_lieu_sot_keo_dai_chua_ro_nguyen_nhan_o_tre_em_r50_1.pdf