Bài giảng Soi cổ tử cung

SOI CỔ TỬ CUNG 
BS. CKI. HỒ THỊ HOA 
PTK KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN TỪ DŨ 
GIỚI THIỆU 
 ĐƠN VỊ KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN 
Nhiệm vụ: 
Quản lý, theo dõi, điều trị Paps bất thường, tiền ung thư 
Huấn luyện đào tạo soi cổ tử cung hằng năm cho các bệnh viện 
tuyến huyện, tỉnh, phòng khám từ 50 – 60 học viên/năm 
 Kết quả Paps bất thường từ các nơi chuyển về phòng soi cổ 
TC: Mỗi ngày khoảng 20 kết quả 
 Hằng năm số lượt khám tại phòng soi khoảng 32.000 bệnh 
nhân 
 Kết quả Paps tin cậy từ ĐH Y Dược, BV Hùng Vương, trung 
tâm pháp y,... Điển hình TTCSSKSS Bình Định, 2 kỹ thuật 
viên Lệ Thanh, Lệ Thủy được đào tạo liên tục với giáo sư 
người New Zealand 
Một số nơi có kết quả Paps bất thường khi cần hội 
chẩn lame theo quy trình thì không được đáp ứng do 
vỡ lame, mất lame, không lưu trữ. Điển hình 
Mong sự hợp tác của các nơi đọc kết quả tế bào để 
điều trị cho bệnh nhân tốt hơn 
CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU 
Hiện nay có 2 phương pháp lấy bệnh phẩm 
Phương pháp cổ điển 
Phương pháp nhúng dịch 
ĐIỀU KIỆN LẤY BỆNH PHẨM 
Không lấy bệnh phẩm khi đang hành kinh, rong huyết, sau nạo sinh thiết 
Không thụt rửa âm đạo, không đặt thuốc, không sử dụng các chất dùng trong 
thử nghiệm ở CTC trong vòng 48 giờ trước khi lấy bệnh phẩm 
Không sinh hoạt tình dục vào đêm hôm trước 
Không dùng thuốc nội tiết 
Không nhúng dầu vào mỏ vịt 
TÍNH CHẤT ĐẠT YÊU CẦU CỦA BỆNH PHẨM 
Bệnh phẩm đạt yêu cầu cần các yếu tố sau: 
Nhãn và thông tin phù hợp 
Thông tin lâm sàng thích đáng 
Đủ số lượng tết bào biểu mô gai được bảo quản tốt và được nhìn 
thấy rõ 
Đủ thành phần: vùng chuyển tiếp/ vùng cổ trong 
Không đạt yêu cầu chẩn đoán 
Không có yếu tố nhận diện bệnh nhân trên bệnh phẩm và/ hoặc không 
có phiếu yêu cầu xét nghiệm 
Lame bể hoặc không thể sửa chữa 
Thành phần tế bào biểu mô gai ít ( tế bào biểu mô gai được bảo quản tốt 
và được nhìn thấy rõ phủ < 10% bề mặt lame) 
Những yếu tố làm cho không thể chẩn đoán chiếm xấp xỉ ≥ 75% tế bào 
biểu mô. 
Một số hình ảnh điển hình trên soi cổ TC 
HÓA CHẤT SOI CTC 
CỔTỬ CUNG BÌNH THƯỜNG 
CỔ TỬ CUNG LỘ TUYẾN 
CỔ TỬ CUNG TÁI TẠO 
NANG NABOTH DẠNG POLYPE 
SANG THƯƠNG MỒNG GÀ 
TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ 
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 
DỤNG CỤ ĐỐT LẠNH CTC 
DỤNG CỤ KHOÉT CHÓP CTC 
Các phương pháp sàng lọc 
1. Phết TB CTC (Pap smear) 
2. VIA 
3. VILI 
4. Test HPV 
5 yêu cầu của test sàng lọc (WHO) 
1. Đơn giản (dễ thực hiện) 
2. Cho kết quả nhanh 
3. Tin cậy 
4. Hiệu suất cao ( có thể sử dụng rộng rãi) 
5. Rẻ tiền (hiệu suất kinh tế) 
QUAN SÁT BẰNG MẮT VỚI ACID ACETIC 
VIA: kiểm tra bằng mắt mặt ngoài, vùng chuyển 
tiếp (TZ) và vùng kênh CTC với mắt thường 
(không phóng đại) sau khi bôi acid acetic 
Cho phép xác định vùng trắng để tiến hành các 
can thiệp xa hơn 
VIA được hứa hẹn như là 1 test sàng lọc thay thế 
cho pap smear 
VIA laø duøng maét thöôøng quan saùt CTC, phaùt hieän veát traéng ôû CTC sau khi boâi A. Acetic (Dấm) 
VIA döông tính 
VIA döông tính 
LỢI ÍCH CỦA VIA 
Phù hợp triển khai ở tuyến cơ sở 
Đơn giản, dễ thực hiện: Chỉ cần mỏ vịt, acid acetic và 1 nguồn sáng 
(đèn pin), y tá hay NHS có thể làm được 
Thời gian đào tạo ngắn 
Rẻ tiền 
Cho kết quả ngay tức thời: giảm thiểu nguy cơ mát theo dõi 
Có thể tin cậy tương đương Pap sear 
Có thể test VIA để theo dõi 
QUAN SÁT BẰNG MẮT VỚI LUGOL IODINE 
Sau khi CTC được test bằng VIA, CTC sẽ được bôi với Lugol 
iodine và đánh giá lại bằng mắt thường 
VIA là bước đầu tiên để xác định mốc ranh giới (nơi tiếp giáp 
BM trụ-lát (SCJ), TZ) và bất kỳ vùng trắng nào trên CTC 
VILI cho nhiều hứa hẹn và có thể trở thành phương pháp 
đánh giá bằng mắt chuẩ, dùng đơn thuần hoặc sau VIA 
Lợi ích VILI 
VILI kết hợp VIA cung cấp kết quả chính xác hơn so với chỉ 
dùng VIA 
Kết quả có ngay lập tức 
Y tá hoặc NHS có thể thực hiện được 
VILI laø duøng maét thöôøng 
quan saùt CTC, phaùt hieän 
vùng màu vàng (không 
có màu nâu) ôû CTC sau 
khi boâi Lugol 
SƠ LƯỢC VỀ HPV 
Human Papilloma Viruses: DNA virus 
Nhiễm vào tế bào da/niêm (biểu mô) 
Đã biết hơn 100 type HPV 
Biết ít nhất 13 type HPV gây ung thư 
Thường gặp nhất trong K CTC: HPV16 và 18 
HPV 
>150 týp đã được xác định 
 # 30–40 là hậu môn sinh dục 
#15–20 nguy cơ cao 
HPV 16 và HPV 18 là nguyên nhân 
chính của ung thư cổ tử cung. 
Týp nguy cơ thấp 
HPV 6 và11 thường gây ra mụn cóc 
hậu môn sinh dục. 
HPV có thể gây ra những căn bệnh nguy hiểm nào? 
• Ung thư vòm họng 
• Ung thư dương vật 
Nhiễm HPV ở mắt, HPV 6, 11 
Các Loại Mụn Cóc khác 
Epidermodysplasia HPV 5, HPV 8 
Các Loại Mụn Cóc khác 
Meat Handlers’ Warts, HPV 7 
Mồng Gà ở quanh hậu môn 
• HPV 6,11 chiu trách nhiêm 
>90% Mồng Gà hâu môn, sinh 
duc 
1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Koutsky L. Am J Med. 1997;102:3–8. 3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. In: 
Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997:14–22. 
4. Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:245–257, x. 
Perianal warts 
HPV và mụn cóc hậu môn sinh dục 
HPV 6 và 11 gây ra hơn 90% 
mụn cóc hậu môn sinh dục 
Biểu hiện lâm sàng ~1% dân 
số Mỹ trưởng thành 
Nguy cơ mắc mụn cóc sinh 
dục trong đời ~10% 
CƠ CHẾ LÂY TRUYỀN HPV 
CÔ CHEÁ LAÂY TRUYEÀN HPV 
HPV KHOÂNG LAÂY TRUYEÀN QUA TINH DÒCH HAY CAÙC DÒCH TIEÁT CUÛA CÔ THEÅ, MAØ QUA 
ÑÖÔØNG TIEÁP XUÙC DA VÔÙI DA. 
QUAN HEÄ TÌNH DUÏC 
 Giao hôïp 
 Sinh duïc – sinh duïc, Tay – sinh duïc, mieäng – sinh duïc. 
 Dung bao cao su coù theå giaûm nguy cô nhöng khoâng baûo veä hoaøn toaøn. 
ÑÖÔØNG KHOÂNG TÌNH DUÏC 
 Meï sang con 
 Vaät duïng (ñoà loùt, gaêng tay, dung cuï khaùm, . v. v.) 
Ña soá ngöôøi nhieãm beänh ñeàu khoâng hay bieát vaø voâ tình truyeàn beänh cho ngöôøi khaùc. 
 DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA NHIEÃM HPV SINH DUÏC 
Haàu heát ngöôøi nhiễm HPV sinh duïc qua laây truyeàn vaø khoâng coù trieäu 
chöùng. 
70% HPV môùi nhieãm töï nhieân heát nhieãm trong 1 naêm. 
91% nhieãm HPV töï nhieân heát nhieãm trong 2 naêm. 
Thôøi gian trung bình cho nhieãm HPV môùi laø 8 thaùng. 
HPV 16 coù thôøi gian nhieãm keùo daøi hôn nhöõng tyùp khaùc, nhöng phaàn lôùn 
nhöõng ngöôøi nhieãm HPV 16 khoâng ñöôïc phaùt hieän trong 2 naêm ñaàu. 
Chæ coù 10% phuï nöõ nhieãm HPV keùo daøi vaø toàn taïi sau nhieàu naêm coù 
nguy cô phaùt trieån thaønh toån thöông möùc ñoä cao (HSIL) hay laø ung thö. 
Thay ñoåi CTC khi nhieãm HPV
Cổ tử cung 
bình thường 
Nhiễm HPV / 
CIN1 
CIN 2 / CIN 3 / 
Ung thư CTC 
Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights 
reserved. Adapted with permission. 
Cô Cheá Sinh Beänh 
0–1 Năm 0–5 Năm 
1–20 Năm 
Ung thư cổ tử 
cung xâm lấn 
Tự khỏi 
CIN 1 
Nhiễm HPV 
lần đầu 
Nhiễm tiếp tục CIN 2/3 
Bệnh sử tự nhiên của nhiễm HPV và khả năng tiến triển thành ung 
thư cổ tử cung 
Normal Infection HPV-infected Progression 
Precancer Invasion Cancer 
Cervix Clearance Cervix Regression 
Ung thư cổ tử cung căn bệnh nguy hiểm có thể 
phòng ngừa 
• Tiêm vaccin phòng ngừa HPV 
được xem là phương pháp ngừa 
ung thư cổ tử cung. 
Liều khuyến cáo* 
 • Đối tượng chủng ngừa: bé gái và phụ nữ từ 9-26 tuổi 
 Liều thứ nhất: 
Hôm nay 
1 Liều thứ hai: 
2 tháng sau liều 
thứ nhất 
2 Liều thứ ba: 
6 tháng 
sau liều thứ nhất 
3 
Lịch tiêm có thể linh động trong thời gian 1 năm 
 • Taàm soaùt ñeå phaùt hieän vaø ñieàu trò laø raát caàn thieát. 
• Phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò nhöõng toån thöông tieàn ung thö (CIN) laø vieäc caàn 
phaûi laøm. 
TAÀM SOAÙT K CTC BAÈNG XEÙT NGHIEÄM 
 Xét nghiệm HPV 
• Duøng kyõ thuaät phaân töû tìm DNA cuûa HPV trong teá baøo laáy töø keânh 
CTC hay AÂÑ. 
• Coù theå laø xeùt nghieâm ñaàu tieân hay keá tieáp. 
• Keát quaû: Ñònh tính hay ñònh danh type. 
1. Döông tính 
2. AÂm tính 
3. Döông tính vôùi type. .. . . 
Cobas HPV DNA: 14 typ HPV nguy cơ cao 
1. Phát hiện các trường hợp bệnh bị bỏ sót bởi xét 
nghiệm phết tế bào cổ tử cung đơn độc 
Gần 1/7 phụ nữ với kết quả Pap bình thường và thường bị bỏ sót có 
HPV 16 dương tính và thường có bệnh lý tân sinh trong biểu mô cổ tử 
cung mức độ cao 
52 
2. Phát hiện sớm phụ nữ có nguy cơ cao bị 
ung thư cổ tử cung 
53 
3. Phụ nữ có kết quả âm tính với HPV nguy 
cơ cao có thể yên tâm quay trở lại tầm soát 
thường quy, (3-5 năm) 
4. Giảm sự can thiệp không cần thiết 
BỘ ĐÔI XÉT NGHIỆM PAP VÀ HPV 
Giúp tăng hiệu quả trong sàng lọc ung thư cổ tử cung: 
Giúp phát hiện sớm, giảm bỏ sót bệnh, giảm xử trí không cần 
thiết và được các hướng dẫn quốc tế khuyên dùng 
Xét nghiệm Pap và HPV cùng âm tính thì 5 năm sau bệnh 
nhân mới cần làm xét nghiệm lại 
 Ung thư CTC là dạng ung thư phổ biến ở Việt Nam 
 Hơn 99% ung thư CTC là do HPV. Trong đó HPV 16 và 18 chiếm 70% các trường 
hợp 
 Ung thư cổ tử cung có thể phòng ngừa 
 Phát hiện bệnh càng sớm, điều trị càng hiệu quả và ít tốn kém, ít ảnh hưởng chức 
năng sinh sản 
 Phát hiện các trường hợp bị bỏ sót bởi xét nghiệm Pap đơn độc 
• Dự phòng ung thư CTC 
• Chích ngừa HPV 
• Chương trình tầm soát: Pap, VIA, VILI, HPV 
• Pap’s là xét nghiệm sàng lọc có đến 33% bn bị bỏ sót 
• Xét nghiệm HPV: Xét nghiệm sàng lọc tin cậy 
• Phát hiện các trường hợp bị bỏ sót bởi xét nghiệm Pap đơn độc 
• Phát hiện sớm phụ nữ có nguy cơ cao bị ung thư cổ tử cung 
• Phụ nữ có kết quả âm tính với HPV nguy cơ cao có thể yên tâm quay trở lại sàng lọc (3-5 
năm) 
ả Ơ