Mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây vtrên bệnh nhân cao tuổi

MỔ GIẢI ÉP THẦN KINH ĐIỀU TRỊ
ĐAU DÂY VTRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
Bùi Huy Mạnh
Bệnh viện Việt Đức
Từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2013 khoa phẫu thuật thần kình bệnh viện VìệtĐứcmổ giải ép thần kình cho 72 bệnh nhân đau dây V, chìa thành hai nhóm: nhóm 1 có 20 bệnh nhân trên 65 tuổi, nhóm 2 có 52 bệnh nhân dưới 65 tuổi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá két quả của phẫu thuật cho bệnh nhân có tuổi (trên 65 tuổi) bằng cách so sánh giữa hai nhóm. Nghiên cún mô tả cắt ngang, két quả theo dõi ít nhất sau 1 năm. Két quả: không có bệnh nhân tử vong hay biến chứng nặng. Két quả giảm đau sau mổ của 2 nhóm sau 1 năm đạt 85% và không có sựkhácbìệt giữa hai nhóm (p > 0,05, Mantel - Haenszel test). Phẫu thuật giải ép thần kinh điều trị đau dây V cho bệnh nhân có tuổi an toàn và có hiệu quả.
Từ khóa: đau dây V, phẫu thuật giải ép thần kinh, bệnh nhân có tuổi
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật giải ép thần kinh vi phẫu (PT Jannetta) ngày nay được coi là một trong những phương pháp điều trị có hiệu quả nhất trong điều trị đau dây thần kinh số V nguyên phát (đau dây V) [1; 2], Một đặc điểm hay gặp là những bệnh nhân đau dây V thường hay gặp sau 50 tuổi, tập chung 50 - 70 tuổi [3].
Phẫu thuật giải ép thần kinh là phẫu thuật chức năng, có hai yếu tố cần lưu ý là độ ăn toàn và kết quả giảm đau. về độ an toàn, một vấn đề được các tác giả lưu ý là áp dụng phẫu thuật trên độ tuổi nào thì phù hợp, có nên áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi không vì đã cao tuổi thường có nhiều nguy cơ tiềm ẩn do các bệnh mạn tính đem lại. Có nhiều tác giả cho rằng bệnh nhân cao tuổi thì chỉ định các phương pháp can thiệp (diệt hạch bằng sóng cao tần, Glycerol, gamma), ví dụ các tác giả trường phái Pháp [12]. Những khó khăn khi mổ những nhóm bệnh nhân cao tuổi (trên 65
Địa ctỉ liên hệ: Bùi Huy Mạnh, bệnh Vện Vệt Đức, số 40 Tràng Thi, Hà Nội
Email: bhmanh0779@yahoo.com
Ngày nhận: 29/8/2014
Ngày được chấp thuận: 16/12/2014 tuổi) là những nguy cơ của tuổi tác, gây mê đem lại. Tuy nhiên phẫu thuật Jannetta lại có ưu điểm vượt trội \ề mục tiêu điều trị là phương pháp can thiệp không phá hủy thần kinh (non- destructive procedure). Nhiều tác giả đã nghiên cứu tác dụng của mổ điều trị đau dây V trên bệnh nhân cao tuổi (thường lấy mốc 65 tuổi), có nhận định chung là mức độ an toàn cho phép và kết quả tương đương nhóm trẻ hơn [4; 5]. Các nghiên cứu \ề bệnh này ở Việt nam chưa có những so sánh tương tự. Nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân trên 65 tuổi trên tổng số 72 bệnh nhân được mổ đau dây V. Với tất cả những bệnh nhân có chỉ định mổ, chúng tôi đều làm các xét nghiệm cơ bản đầy đủ (máu, đông máu, sinh hóa, X-quang phổi, điện tim). Đặc biệt trên bệnh nhân trên 65 tuổi, chúng tôi làm thêm siêu âm tim và siêu âm ổ bụng tổng quát. Mục đích là tạo điều kiện cho các bác sĩ gây mê đánh giá được chính xác hơn các nguy cơ cuộc mổ do gây mê đem lại. Khi bệnh nhân đủ điều kiện gây mê, cuộc mổ mới được diễn ra. Hai nhóm này được tiến hành thu tập thông tin, chuẩn bị mổ, mổ và chăm sóc trong điều kiện như nhau, không có sự khác biệt cơ bản. Sau đó chúng tôi tập trung vào so sánh xới nhau hai thông số cơ bản về kết quả giảm đau, các biến chứng và di chứng. Có nhiều thông số có thể so sánh, chúng tôi dựa vào nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới rút ra hai thông số trên. Từ đó, chúng tôi hy xọng sẽ góp phần đánh giá xem liệu có an toàn và hiệu quả khi mổ cho những bệnh nhân cao tuổi so Xíới bệnh nhân trẻ tuổi hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Địa điểm và thời gian
Bệnh nhân phẫu thuật giải ép mạch điều trị đau dây V tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức. Thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2013.
Đối tượng
Có 67 bệnh nhân mổ đau dây V chia thành hai nhóm: ni = 20 bệnh nhân (trên hoặc bằng 65 tuổi), n2 = 52 bệnh nhân (dưới 65 tuổi).
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được mổ đau dây V.
Bệnh nhân được khám gây mê trước mổ, đảm bảo có thể gây mê.
Đầy đủ hồ sơ, thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Các chỉ số nghiên cứu bao gồm
Các tai biến trong mổ:
+ Chảy máu
+ Dập não
+ Không tiếp cận được dây V
+ Phù não
+ Tổn thương các dây thần kinh khác (VII, VIII).
Biến chứng gây mê
Biến chứng khác
Các biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu
+ Dập não
+ Viêm màng não
+ Giãn não thất
+ Rò dịch não tủy
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Nhồi máu não
+ Viêm phổi
+ Tê mặt, mất cảm giác mặt
+ Giảm thính lực
+ Liệt mặt
+ Chết
+ Các biến chứng khác
Kết quả giảm đau dựa vào thang điểm R.I Apfelbaum (A) [5]: A1 hết đau, không dùng thuốc; A2 thỉnh thoảng đau nhẹ, có thể dùng thuốc khống chế được cơn đau, không có tác dụng phụ thuốc; A3: còn đau, dùng thuốc thường xuyên; A4: còn đau như cũ, thất bại. Gọi là giảm đau khi bệnh nhân nhóm A1+ A2, không giảm đau A3 + A4.
Kỹ thuật
Bệnh nhân được mổ xới kỹ thuật Jannetta, dùng kính vi phẫu. Có 6 bước cơ bản
Bước 1: Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ, đầu nghiêng sấp 3/4.
Bước 2: Rạch da sau tai 5 cm, đường phân giác góc giữa xoang ngang và xoang sigma.
Bước 3: Mở xương đường Retrosigmoid khoảng 2 cm.
Bước 4: Dùng kính vi phẫu bộc lộ dây thần kinh V vùng góc cầu tiểu não, tìm nguyên nhân.
Bước 5: Đặt miếng giải ép thần kinh V.
Bước 6: Đóng vết mổ, sau khi cầm máu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân và người nhà được tư vấn kỹ về phương pháp mổ và các kết quả, biến chứng có thể gặp. Bệnh nhân chấp nhận vào nhóm nghiên cứu, ký hồ sơ cam đoan mổ. Những bệnh nhân không đồng ý tham gianghiên cứu không bị phân biệt đối xử về chăm sóc và điều trị.
KẾT QUÀ
Các biến chứng trong mổ
Các biến chứng trong mổ có thể là: chảy máu, dập não, phù não, không tiếp cận được dây V, tổn thương thần kinh hay biến chứng gây mê. Chúng tôi không gặp bất cứ các biến chứng trong mổ xảy ra cho tất cả các bệnh nhân.
Các biến chứng, di chứng sau mổ
Di chứng sau mổ bao gồm: Viêm màng não, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, tê hay mất cảm giác mặt, giảm thính lực, liệt mặt. Trong đó hay gặp nhất là tê mặt gặp ở 9 bệnh nhân chiếm 12,5%. Hay gặp hơn ở nhóm dưới 65 tuổi (22,8%), chỉ xới 10% nhóm bệnh nhân trên 65; tuy nhiên khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Fisher’s exact test) (bảng 1).
Bảng 1. Các biến chúng, di chúng sau mổ
à 65 tuổi (ni = 20)
< 65 tuổi (n2 = 52)
Tổng (n = 72)
p Fisher’s exact
Chảy máu
0
0
0
-
Dập não
0
0
0
-
Viêm màng não
0
1 (1,9%)
1(1,4%)
0,722
Dãn não thất
0
0
0
-
Rò DNT
0
2 (3,9 %)
2(2,8%)
0,519
Nhiễm trùng vết mổ
0
2 (3,9 %)
2(2,8%)
0,519
Nhồi máu não
0
0
0
-
Viêm phổi
0
0
0
-
Tê mặt, mất cảm giác mặt
2(10%)
7(13,5%)
9(12,5%)
0,519
Giảm thính lực
0
1 (1,9%)
1(1,4%)
0,722
Liệt mặt
0
2 (3,8%)
2 (2,8%)
0,519
Chết
0
0
0
-
Các biến chứng khác
0
0
0
-
Tổng
2(10%)
15 (22,8%)
17(23,6%)
0,080
Kết quả giảm đau sau mổ
Kết quả giảm đau ngay sau mổ
Bảng 2. Kết quả giảm đau sớm sau mổ
Tuổi
à 65 tuổi
< 65 tuổi
Tổng
OR (KTC 95%)
Giảm đau
19
47
66
Không giảm đau
1
5
6
2,02
- (0,20 -100,54)
Tổng
20
52
72
Khả năng giảm đau ngay sau mổ ở bệnh nhân trên 65 tuổi cao gấp 2,02 lần so với nhóm dưới 65 tuổi; sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Mantel-Haenszel test).
Kết quả giảm đau sau 6 tháng
Bảng 3. Kết quả giảm đau sau mổ 6 tháng
Tuổi
à 65 tuổi
< 65 tuôi
Tổng
OR (KTC 95%)
Giảm đau
16
44
60
0,73 (0,14-5,05)
Không giảm đau
3
6
9
Tổng
19
50
69
Khả năng giảm đau sau phẫu thuật ở bệnh nhân trên 65 tuổi chỉ bằng 0,73 lần so Xíới nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi; sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05); Mantel - Haenszel test.
Kết quả giảm đau sau mổ 1 năm
Bảng 4. Kết quả giảm đau sau mổ 1 năm
Tuổi
à 65 tuổi
< 65 tuổi
Tổng
OR (KTC 95%)
Giảm đau
17
42
59
Không giảm đau
Tổng
2
19
8
50
10
69
1,62
- (0,28-17,18)
Sau phẫu thuật 1 năm, khả năng giảm đau sau phẫu thuật ở bệnh nhân trên 65 tuổi cao gấp 1,62 lần so với nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi; sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; Mantel - Haenszel test.
BÀN LUẬN
Một trong những chỉ định cân nhắc mổ hay can thiệp hạch cho bệnh nhân đau dây V là tuổi của bệnh nhân. Đây là cuộc mổ nặng, bệnh nhân có tuổi kèm theo nhiều nguy cơ tăng huyết áp, tim mạch, hô hấp cần được xem xét kỹ. Kể cả bệnh nhân không có các nguy cơ trên, hoặc các nguy cơ được kiểm soát thì bản thân tuổi cao của bệnh nhân cũng được cân nhắc thận trọng. Có nhiều nghiên cứu phân chia nhóm có tuổi và nhóm trẻ hơn, lấy mốc 70 tuổi, thậm chí 60 tuổi, nhưng nhiều tác giả hay lấy mốc 65 tuổi [4],
Trong nhóm 72 bệnh nhân của chúng tôi, không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ. Các ca mổ trung bình khoảng mất 2h, với thời gian này cũng sẽ hạn chế các biến chứng cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi.
Khó khăn đầu tiên hay gặp là thì mở xương, bệnh nhân có tuổi nguy cơ dính màng cứng, dễ tổn thương xoang trong mở xương. Các tác giả có kinh nghiệm hay khuyến khích dùng mũi khoan mài sẽ bảo vệ màng cứng tốt hơn. Ngược lại, khi bộc lộ vùng góc cầu tiểu não, hút dịch não tủy thì não người có tuổi xẹp nhanh hơn, bộc lộ tổn thương tốt hơn. Ferrloi. p và cộng sự nghiên cứu trên 476 bệnh nhân chia 2 nhóm:nhóm có 117 bệnh nhân trên 65 tuổi \è nhóm có 359 bệnh nhân dưới 65 tuổi, kết quả không có bệnh nhân tử vong, cũng cho nhận xét tương tự [7; 8].
Di chứng hay gặp nhất là tê mặt, gặp ở 10% (2/20) nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi, và 13,36 % (7/52) ở nhóm dưới 65 tuổi. Kết quả tê mặt của các tác giả khác khác dao động khoảng 7% (Baker) [9], 5,8% (Ferroli. P) [7], nhưng trên một số lượng bệnh nhân lớn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các di chứng khác viêm màng não, rò dịch não tủy, giảm thính lực, liệt mặt nhẹ gặp tần suất thấp.
Riêng về nhiễm trùng vết mổ, chúng tôi gặp 2 bệnh nhân (3,8%) ở nhóm dưới 65 tuổi. Các nghiên cứu khác của nước ngoài thì hay gặp viêm màng não hóa học hơn khoảng 11% (Jannnetta) [9]. Mặc dù cả 2 trường hợp đều viêm xương, sau mổ nạo viêm bệnh nhân ổn định, không để lại biến chứng, nhưng tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác. Điều này cũng có thể hiểu được trong điều kiện cơ sở vật chất của đất nước nhiệt đới như ở nước ta.
Các kết quả cho thấy, tỷ lệ biến chứng ở một chừng mực chấp nhận được, không có biến chứng nặng, không có trường hợp nào tử \ong.
Ngay sau mổ: Tỷ lệ giảm đau của hai nhóm chiếm 95% và 90,4 %, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê \ới p > 0,05. Giảm đau chung là 91,7% (66/72). Giảm đau ban đầu của nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao, phù hợp với những nghiên cứu khác, 91% Đồng Văn Hệ [10], Barker 98% (82% giảm đau hoàn toàn A1, 16% A2) [9]. Tỷ lệ giảm đau sớm sau mổ là một yếu tố tiên lượng của kết quả giảm đau lâu dài, hai tỷ lệ này tỷ lệ thuận nhau.
Sau mổ 6 tháng đến 1 năm: Kết quả giảm đau sau mổ của hai nhóm trên 65 tuổi và dưới 65 tuổi không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê \ới p > 0,05. Một nghiên cứu của Raymond F.Sekula và cộng sự nghiên cứu nhóm 36 bệnh nhân cao tuổi (trung bình 72,0 ± 5,9) và 53 bệnh nhân nhóm trẻ hơn (52,9 ± 8,8) mổ giải ép dây V cho kết quả tốt như nhau [8. Nghiên cứu của Yang.H (2014) ở 59 bệnh nhân trên 65 tuổi mổ đau dây V, có 93,2% hết đau hoàn toàn, 5,1% hết đau một phần, không có bệnh nhân tử vong và biến chứng nặng [4], và kết quả của hai nhóm cũng tương đương, tương tự với kết quả của Burchiel [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giảm đau chung của cả hai nhóm là 87% (60/69) sau 6 tháng và 85% (59/69) sau 1 năm. Trong khi đó kết quả của nhiều tác giả cũng có tỷ lệ cao, 85,6% sau 1 năm (Sindou) [12], hơn 80% (Jannetta).
Kết quả lâu dài là một trong những ưu điểm của mổ giải ép thần kinh, các nghiên cứu cũng chỉ ra, tỷ lệ tái lại khoảng 1%/ năm. Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa có thời gian nghiên cứu dài hơn, với 1 năm theo dõi sau mổ tỷ lệ giảm đau là 85%, không có sự khác nhau giữa hai nhóm tuổi trên và dưới 65.
KÉT LUẬN
Trong nghiên cứu 72 bệnh nhân mổ đau dây V theo dõi sau 1 năm, không có bệnh nhân biến chứng tử vong hay biến chứng nặng. Khả năng mổ bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi) là khả thi. Tỷ lệ giảm đau cao với cả hai nhóm bệnh nhân. Kết quả giảm đau sau 1 năm nói chung đạt 85%, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi. Khả năng mổ giải ép thần kinh điều trị bệnh đau dây V trên bệnh nhân có tuổi (ằ 65 tuổi) an toàn và có hiệu quả.
Lời cảm ơn
Tôi xin trân thành cảm ơn đến các bác sĩ, các đồng nghiệp trong khoa Phẫu thuật thần kinh - bệnh viện Việt Đức, các bác sĩ và nhân viên nhà mổ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành công nghiên cứu này. Đặc biệt tôi gửi lời biết ơn các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu về sự nhiệt tình và tình cảm của họ xới ngành y.
TÀI LIỆU THAM KHÀO
Apfelbaum, R. I. (2000). Neurovascular decompression: the procedure of choice?. Clin Neurosurg, 46. 473 - 498.
Bakker, N. Aet al (2014). Treatment of trigeminal neuralgia. Ned Tijdschr Geneeskd. 158(0). A7468.
Trigeminal neuralgia: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and support (2012). Medifocus.com, Inc. WWW. me difocus, com 800.
Yang, D. B (2014). The Efficacy and Safety of Microvascular Decompression for Idiopathic Trigeminal Neuralgia in Patients Older Than 65 Years. J Craniofac Surg, 25(4), 1393 -1396.
Apfelbaum, R. I (2002). Comparison of the long-term result of microvascular decompression trigeminal neurolysis for the treatment of of trigeminal neuralgia, ed. Neuroscience., Watanabe K.Development in, Elsevier Science B. V.
PJ, Jannetta (2011). Trigeminal neuralgia. Oxford university Press, Inc, 198 Madison Axenue, New York, New York 10016, USA, 254.
Ferroli, p (2010). Advanced age as a contraindication to microvascular decompression for drug-resistant trigeminal neuralgia: evidence of prejudice. Neurol Sci. 31(1), 23 - 28.
Sekula, R. F., Jr (2011). Microxescular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis. J Neu- rosurg. 114(1), 172 -179.
Barker, F. G (1996). The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 334(17), 1077 -1083.
Đồng Văn Hệ (2009). Điều trị đau dây V bằng phẫu thuật giải phóng chèn ép mạch máu. Tạp chí y học thực hành, 12, 55.
Burchiel, K. J. (2011). Trigeminal neuralgia in the elderly. J Neurosurg. 115(2), 201; discussion 201.
12. Sindou, M (2007). Microvascular decompression fbr primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear - cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. J Neurosurg. 107(6). 1144-1153.
Summary
MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR ELDERLY PATIENTS
WITH TRIGEMINAL NEURALGIA
The purpose of this study was to review the efficacy and safety of microvascular decompression (MVD) for idiopathic trigeminal neuralgia (ITNI) in elderly patients older than 65 years. From January 2011 to June 2013, a total of 20 elderly patients with ITN underwent MVD. We performed a retrospective study of the medical records and compared the outcome data with those from 52 patients younger than 65 years during the same period. There were no mortality or severe morbidity after surgery. Pain was relieved in 85% one year after surgery. There is no statistically difference between the elderly and younger patient groups in the area of pain relief, no statistically significant difference existed in the outcomes (p > 0.05, Mantel-Haenszel test). In conclusion, microvascular decompression is a safe and effective procedure for elderly patients with ITN.
Key words: trigeminal neuralgia, microvascular decompression, elderly patients