Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi có hội chứng vành cấp
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE trong thời gian nằm viện ở
người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có hội chứng vành cấp.
Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can
thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.
Phương pháp: Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu.
Kết quả: Tổng cộng có 175 trường hợp, trong đó có 102 trường hợp cao tuổi (≥ 70 tuổi), tỉ lệ biến chứng
xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi là 4,90%. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của người
cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng là 20%. Người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng thì có độ thanh
thải creatinin thấp hơn người không có biến chứng xuất huyết nặng (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút với p =
0,04).
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 4,90%.
Trang 1
Trang 2
Trang 3
Trang 4
Trang 5
Trang 6
Trang 7
Tóm tắt nội dung tài liệu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi có hội chứng vành cấp
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 294 KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Phan Văn Trực*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Công* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có hội chứng vành cấp. Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012. Phương pháp: Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu. Kết quả: Tổng cộng có 175 trường hợp, trong đó có 102 trường hợp cao tuổi (≥ 70 tuổi), tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi là 4,90%. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng là 20%. Người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng thì có độ thanh thải creatinin thấp hơn người không có biến chứng xuất huyết nặng (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút với p = 0,04). Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 4,90%. Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp. ABSTRACT INCIDENCE OF MAJOR BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Phan Van Truc, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong, * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 294 ‐ 300 Objective: Define the incidence of the major bleeding complications in hospital of elderly patients with acute coronary syndrome. Subject and methods: We chose the 175 consecutive patients (there are total 102 patients equal and older than 70‐ year old) with acute coronary syndrome who admitted to hospital from January 2010 to May 2012. Retrospective and prospective descriptive study, cross‐sectional design. Results: The rate of major bleeding complication in hospital is 4.90%. Mortality of major bleeding complication in hospital is 20%. Clearance creatinin of elderly patients with major bleeding complications is lower than elderly patients without major bleeding complications. Conclusion: The rate of major bleeding complications in hospital of elderly patients with acute coronary syndrome is 4.90%. Keywords: Bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction. ĐẶT VẤN ĐỀ Do có sự biến đổi về mạch máu và sinh lý đông máu bao gồm tiểu cầu, sự đông máu, và các yếu tố tiêu sợi huyết và nội mạc mạch máu nên người cao tuổi dễ mắc các bệnh huyết khối hệ tim mạch. Sự tăng đông và xơ cứng mạch có thể đã làm gia tăng tỉ lệ huyết khối ở người cao *Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs.Phan Văn Trực ĐT: 0918737699 Email: phanvantruc1992@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 295 tuổi (trong đó có hội chứng vành cấp)(16,1). Đồng thời có khá nhiều nghiên cứu lâm sàng ghi nhận tuổi cao là một trong những yếu tố quan trọng nhất làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết ở người có hội chứng vành cấp. Theo M.Moscucci và CS(11) cứ tăng mỗi 10 tuổi làm gia tăng tỉ lệ xuất huyết lên 1,28 lần); theo Steven V. Manoukian và CS(7) bệnh nhân ≥75 tuổi làm tăng tỷ lệ biến chứng xuất huyết lên 1,64 lần; theo John Eikelboom và CS(5) phân tích từ các nghiên cứu OASIS‐1, OASIS‐2 và CURE thì tăng thêm 1 tuổi làm gia tăng tỷ lệ xuất huyết lên 1,038 lần với p < 0,0001. Người có biến chứng xuất huyết nặng có dự hậu xấu hơn cả trong ngắn hạn và dài hạn. Steven V. Manoukia(8) tổng hợp kết quả từ các nghiên cứu cho thấy: trong nghiên cứu của Steven V. Manoukian thì người có biến chứng xuất huyết nặng có tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày cao gấp 7,55 lần, còn nghiên cứu của Sunil V. Rao và CS cao gấp 10,6 lần và của Attubato MJ cao gấp 3,53 lần. Đặc biệt theo nghiên cứu REPLACE ‐2: trong nhóm người có biến chứng xuất nặng thì người cao tuổi (≥75 tuổi) có tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm cao hơn (13,0% so với 4% với P < 0,0001) và 16,7% so vói 4,5% với P = 0,0001. Với đặc thù phần đông bệnh nhân ở bệnh viện Thống Nhất là người cao tuổi nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở người cao tuổi (≥70 tuổi) có hội chứng vành cấp trong thời gian nằm viện. Mục tiêu tổng quát Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE(11) ở bệnh nhân cao tuổi (≥70 tuổi) so với nhóm bệnh nhân < 70 tuổi có hội chứng vành cấp. Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ... so với 2,74% với p = 0,47; nhưng có lẽ do mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên p chưa có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu GRACE(11)là nghiên cứu sổ bộ với tổng cộng 24045 bệnh nhân có hội chứng vành cấp, tuổi trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện là 71,1 và nhóm không có biến chứng xuất huyết là 66,2% với p <0,001. Nếu phân nhóm tuổi thì nhóm ≥ 70 tuổi có tỉ lệ xuất huyết nặng cao hơn là 5,20% so với 3,41% ở nhóm < 70 tuổi; và cứ mỗi 10 tuổi tăng thêm thì làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết năng lên 1,28 lần với 95% khoảng tin cậy 1,21‐1,37 và p < 0,0001. Theo W. Eikelboom(5) phân tích gộp từ 3 nghiên cứu OASIS, OASIS ‐2 và CURE với 34 126 bệnh nhân có hội chứng vảnh cấp thấy tăng thêm 1 tuổi làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng lên 1,038 lần với p < 0,0001. Phân tích từ nghiên cứu ACUITY(7) gồm 13819 bệnh nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ trung bình và cao chia thành 3 nhóm:dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 298 cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa, dùng bivalirudin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa và nhóm dùng bivalirudin đơn độc. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, chảy máu nơi đường vào trong can thiệp mạch vành qua da cần phải điều trị, tụ máu ≥ 5cm, có giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà không cần có bằng chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl khi có bằng chứng chảy máu, biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại, cần truyền máu. Ghi nhận tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng chung là 4,7%; trong đó bệnh nhân ≥ 75 tuổi có tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng cao hơn bệnh nhân < 75 tuổi (9,09% so với 3,71% với p < 0,0001). Bệnh nhân ≥ 75 tuổi có nguy cơ biến chứng xuất huyết cao gấp 1,64 lần với khoảng tin cậy 95% là 1,32‐2,02 với p < 0,0001. Bảng 3. Tỉ lệ tử vong chung, tử vong kèm có và không có biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở hai nhóm tuổi. Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) Tử vong/ không có biến chứng xuất huyết nặng 2 (2,82%) 10 (10,31%) Tử vong/ có biến chứng xuất huyết nặng 0 (0%) 1 (20%) p 1,0 0,44 Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở nhóm ≥ 70 tuổi cao hơn nhóm < 70 tuổi, tương tự như kết quả của Annika Rosengren(13) và Peter R. Sinnaeve(14) cho thấy tuổi càng cao thì tỉ lệ tử vong trong viện càng tăng ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp. Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân ≥ 70 tuổi: kèm theo có biến chứng xuất huyết nặng có tỉ lệ tử vong cao nhất là 20%, không có biến chứng xuất huyết nặng là 10,31%. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy sự liên quan của biến chứng xuất huyết làm tăng tỉ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp. Theo Steven V. Manoukian và CS(7) bệnh nhân có chảy máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p < 0,0001). Theo M. Moscucci(11) nhóm có biến chứng xuất huyết có tỳ lệ tử vong cao hơn 18,6% so với 5,1% ở nhóm không có biến chứng xuất huyết với p < 0,001. Theo Frederick Feit và CS(6) nhóm có biến chứng xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn (trong vòng 30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với 1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001). Theo Steven V. Manoukian(8) phân tích từ nghiên cứu của Nelson và CS trong số 800 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có can thiệp mạch vành qua da thì tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng và tử vong trong vòng 30 ngày đều cao hơn nhóm < 75 tuổi (lần lượt là 6,7% so với 2,7% và 13% so với 2,4% với p đều < 0,0001). Theo Phuong Anh Pham(12) sở dĩ tỉ lệ tử vong tăng lên ở nhóm có biến chứng xuất huyết là do ảnh hưởng trực tiếp lên huyết động học trong trường hợp xuất huyết gây mất máu nhiều, do tác động của khối choán chỗ trong nội sọ khi xuất huyết não. Tuy nhiên trong những trường hợp biến chứng xuất huyết nhẹ hay vừa thì cơ chế làm tăng tỉ lệ tử vong có tính chất suy đoán: khi có biến chứng xuất huyết cơ thể sẽ tăng tiết các hóa chất trung gian như norepinephrine, angiotensin, endothelin‐1 và vasopressin chúng gây tác động xấu lên hệ tim mạch. Trong sốc mất máu có sự tăng tiết các nguyên tử kết dính của tế bào như P‐selectin, nguyên tử‐ 1 kết dính của tế bào mạch máu; được quy cho là làm tăng tái cấu trúc lệch tâm thất trái, làm tăng áp lực thành thì tâm trương, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và làm tăng tử vong tim mạch. Thêm vào đó xuất huyết dẫn đến hậu quả giảm cung cấp oxy, tăng nhu cầu oxy, làm giảm tưới máu mô. Có thể hiểu là do sự bất tương xứng giữa cung và cầu oxy dẫn đến thiếu máu tim cục bộ và tăng tử vong. Thêm vào đó khi đang có xuất huyết sẽ phải ngưng các thuốc kháng đông điều này cũng làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch. Nhất là trong các trường hợp sau can thiệp mạch vành sẽ có tình trạng tăng đông và tăng kết dính tiểu cầu. Theo John W. Eikelboom(4) có một vài cơ chế sinh học liên quan đến làm tăng tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân có biến chứng xuất huyết: thứ nhất là xuất huyết làm giảm cung cấp oxy cơ tim do giảm tưới máu và giảm hemoglobin. Thứ hai là biến chứng xuất huyết nặng phải ngưng các thuốc chống đông làm gia Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 299 tăng nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong. Thứ ba là xuất huyết có thể gây kích hoạt tiểu cầu làm gia tăng các biến cố tái thiếu máu tim cục bộ và cuối cùng là do tác động có hại của truyền máu dự trữ như máu dự trữ có tình trạng giảm NO, giảm 2,3 diphosphoglycerate và chứa nhiều cytokine. Bảng 4. Tỉ lệ truyền máu và tỉ lệ tử vong khi có truyền máu ở hai nhóm tuổi Người < 70 tuổi n (%) Người ≥70 tuổi n (%) P Không truyền máu 70 (95,89%) 94 (92,16%) 0,44 Truyền 1 đơn vị hồng cầu 2 (2,74%) 3 (2,94%) Truyền 2 đơn vị hồng cầu 1 (1,37%) 5 (4,90%) Tử vong/ không truyền máu 2 (2,68%) 9 (9,57%) 0,12 Tử vong/ có truyền máu 0 (0%) 2 (25%) 0,51 Chúng tôi ghi nhận: ở nhóm cao tuổi tỉ lệ phải truyền máu có xu hướng tăng lên và tỉ lệ tử vong cũng tăng lên ở nhóm có truyền máu. Theo Phuong‐ Anh Pham(12) các kết quả từ nghiên cứu GUSTO IIb, PURSUIT và PARAGON B cho thấy các trường hợp hội chứng vành cấp có biến chứng xuất huyết phải truyền máu có nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao gấp 4 lần. Khi truyền các túi máu dữ trữ sẽ làm giảm 2,3 – diphosphoglycerate và nitric oxide hậu quả là làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy và làm giảm nhả oxy cho tế bào. Truyền máu cũng làm tăng các cytokines và các chất hoạt hóa sinh học, điều này có thể làm kích hoạt thiếu máu tim cục bộ và làm tăng nguy cơ huyết khối. Và các ảnh hưởng có hại khác của truyền máu là nguy cơ phơi nhiễm với một số bệnh lây truyền, có thể gây quá tải tuần hoàn, rối loạn điện giải và tăng độ nhớt của máu. Bảng 5. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở nhóm ≥ 70 tuổi theo giới. Nhóm không có biến chứng xuất huyết Nhóm có biến chứng xuất huyết P nữ 38 (92,68%) 3 (7,32%) 0,40 nam 59 (96,72%) 2 (3,28%) Chúng tôi phân tích nhóm ≥ 70 tuổi, nhận thấy nhóm có biến chứng xuất huyết nặng hay xảy ra ở giới nữ hơn, lần lượt là 7,32% và 3,28% với p = 0,40. Tương tự như kết quả của Roxana Mehran là 7,6% nữ giới có biến chứng xuất huyết nặng so với 3,4% ở nam giới với p < 0,001. Theo M. Moscucci và CS (11) tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng của nữ giới là 5,0% so với nam giới là 3,3% với p < 0,001. Theo Mehran(9) và M. Moscucci và CS(11) giới nữ và tuổi cao đều là yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng xuất huyết. Bảng 6. Nồng độ creatinin trung bình và độ thanh thải creatinin trung bình ở 2 nhóm tuổi có và không có biến chứng xuất huyết nặng. Nhóm không có biến chứng xuất huyết Nhóm có biến chứng xuất huyết P Nồng độ creatinin trung bình (µmol/l) 128,05 188,60 0,14 Độ thanh thải creatinin trung bình (ml/phút) 36,97 23,59 0,04 Khi phân tích ở nhóm ≥ 70 tuổi, chúng tôi nhận thấy nồng độ creatinin trung bình ở nhóm có biến chứng xuất huyết nặng cao hơn nhóm không có (188,60 μmol/l so với 128,05 μmol/l, với p = 0,14); đồng thời độ thanh thải creatinin trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng thấp hơn nhóm không có (23,59 mml/phút so với 36,97 ml/phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04); Theo Sumeet Subherwal(15) độ lọc cầu thận càng giảm thì nguy cơ xuất huyết càng cao. Theo M. Moscucci (11) thì suy thận làm tăng nguy cơ xuất huyết với OR = 1, 48; 95% CI: 1,19‐1,84; p = 0,0004. Tương tự theo Steven V. Manoukian(7) suy thận cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng xuất huyết với OR = 1,53; 95% CI: 1,24‐ 1,90; p < 0,0001. Theo Chew và CS(3) trong nghiên cứu REPLACE‐2 thì suy thận (độ lọc thanh thải < 60 ml/phút) làm tăng nguy cơ xuất huyết lên 1,72 lần với p = 0,028. Bảng 7. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết phân theo chẩn đoán. Không có biến chứng xuất huyết Có biến chứng xuất huyết P NMCT cấp không 56 (93,33%) 4 (6,67%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 300 ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên 24 (96%) 1 (4%) 0,59 Đau thắt ngực không ổn định 17 (100%) 0 (0%) Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng hay gặp ở bệnh nhân có dấu ấn sinh học cơ tim tăng. Tương tự như kết quả của M. Moscucci(11) thì nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và ST chênh lên có tỉ lệ biến chứng xuất huyết cao hơn so với đau thắt ngực ổn định lần lượt là 4,7% và 4,8% so với 2,3 % với p <0,01; do số lượng mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên đây chỉ là ghi nhận bước đầu. KẾT LUẬN Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) là 4,90%, cao hơn người < 70 tuổi là 2,74% (p = 0,47). Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết nặng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) là 20% cao hơn nhóm không có biến chứng xuất huyết nặng là 10,31% (p = 0,44). Ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có biến chứng xuất huyết nặng thì có thanh thải thấp hơn (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút, với p =0,04). Hạn chế: thứ nhất cỡ mẫu còn nhỏ nên nhóm có biến chứng xuất huyết nặng có số lượng ít, do vậy hạn chế về mặt ý nghĩa thống kê, thứ hai là nghiên cứu hồi cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbate R, Prisco D, Rostagno C et al (1993): Age‐related changes in the hemostatic system. Int J Clin Lab Res, 23(1):p.1‐3. 2. Antman E, Bassand JP, Klein W, Ohman M et al (2000): Myocardial infarction redefined – a consensus document of the joint European society of Cardiology/ American college of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction: the joint European society of Cardiology/ American college of Cardiology committee.. J. Am. Coll. Cardio; 36: p.959‐969. 3. Chew DP, Lincoff AM, Gurn H et al (2005): REPLACE‐2 investigators: Bivalirudin versus heparin and glycoprotein IIb /IIIa inhibition among patients with renal impairment undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 95: 581‐585. 4. Eikelboom JW and Hirsh J (2006): Bleeding and management of bleeding. European Heart Jounal, 8 (suplement G): G38‐ G45. 5. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS et al (2006): Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation, 114: 774‐782. 6. Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ et al (2007): predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE‐2 trial. Am J cardiol, 100 (9): 1364‐ 1369. 7. Manoukian SV, Feit F, Mehran R et al (2007): Impact of major bleeding on 30‐day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. 8. Manoukian SV, Voeltz MD, Eikelboom J (2007): Bleeding complication in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: Predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk. Clin. Cardiol, 30(suppl. II), II‐ 24—34. 9. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E et al (2010): A risk score to predict bleeding in patients with acure coronary sundromes. Circulation; 55: 2556‐2566. 10. Mehran R, Stuart J.Pocock, Eugenia Nikolsky et al (2010): A risk score to predict bleeding in patients with acure coronary sundromes. Circulation; 55: 2556‐2566. 11. Moscucci M., Fox KAA, Cannon CP et al (2003): Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: The global registry of acute coronary events (GRACE); European heart journal, 24: 1815‐1823. 12. Phuong‐ Anh Pham, Phuong‐Thu Pham, Phuong‐Chi Pham et al (2011): Implications of bleeding in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. Vascular health and risk management; 7: 551‐567. 13. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M et al (2006): Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. European Heart Journal, 27:p.789‐795. 14. Sinnaeve PR, Huang Y, Bogaerts K et al (2006): Age, outcomes, and treatment effects of fibrinolytic and antithrombotic combinations: findings from assessment of the safety and efficacy of a new thrombolytic (ASSENT)‐3 and ASSENT‐3 plus. Am Heart, 152: 684.p.684‐689. 15. Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al (2009): Baseline risk of major bleeding in non –ST‐segment‐elevation myocardial infarction: the CRUSADE (can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score. Circulation; 119:1873‐1882. 16. Yamamoto K, Takeshita K, Kojima T et al (2005): Aging and plasminogen activator inhibitor‐1 (PAI‐1) regulation: implication in the pathogenesis of thrombotic disorders in the elderly. Cardiovascular research, 66: 276‐285. Ngày nhận bài báo 01‐7‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08‐7‐2013 Ngày bài báo được đăng: 01‐8‐2013
File đính kèm:
- khao_sat_ti_le_bien_chung_xuat_huyet_nang_trong_thoi_gian_na.pdf