Giáo trình Chứng rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội, kiến thức và các dịch vụ y tế...., 
quần thể người cao tuổi ngày càng chiếm một tỷ lệ cao trong dân số, nhất là ở 
các nước đang phát triển (8 -11% dân số) [1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế 
Thế giới (WHO) năm 1950 trên thế giới có khoảng 214 triệu người cao tuổi, 
đến năm 1990 đã có khoảng trên 500 triệu người [2]. Uớc tính đến 2025 sẽ 
có 1121 triệu người cao tuổi. Sự gia tăng dân số người cao tuổi diễn ra rõ 
rệt nhất ở Châu Á, Châu Phi, Châu Mỹ La tinh. Các châu lục này hiện nay 
có khoảng 250 triệu người cao tuổi, nhưng đến 2025 sẽ tăng đến 800 triệu 
người[3]. 
Trầm cảm là một rối loạn hay gặp trong thực hành tâm thần học cũng 
như trong thực hành đa khoa. Theo WHO và nhiều tác giả có từ 3 đến 5% dân 
số trên thế giới (khoảng 200 triệu người) có các triệu chứng trầm cảm ở một 
giai đoạn nào đó trong cuộc đời. Hơn nữa, người ta còn thấy tỷ lệ tái phát của 
trầm cảm là 50% đến 80% các trầm cảm đơn cực và cao hơn nữa ở rối loạn 
cảm xúc lưỡng cực....Khoảng 45% - 70% những người tự sát có rối loạn trầm 
cảm và 15% số bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát[4][5]. Trầm cảm là những 
rối loạn thường gặp nhất trong các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi. Theo 
Kohn R, rối loạn trầm cảm trong quần thể dân cư là 5,6% song rối loạn trầm 
cảm người cao tuổi ở cộng đồng là 10,7%[6][7]. 
Ở người cao tuổi sự thoái hóa của các tế bào não, sự già hóa của các 
cơ quan trong cơ thể, các bệnh cơ thể, các bệnh cơ hội cùng lúc có nhiều 
trên một người già, kết hợp với các sang chấn tâm lý có thể do môi 
trường, xã hội làm cho rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi có nhiều nét đặc 
thù riêng khác hẳn so với các lứa tuổi trẻ. Bên cạnh các triệu chứng hay 
gặp như khí sắc trầm, giảm năng lượng, dễ mệt mỏi thì còn có các biểu 
hiện khác gồm các biểu hiện cơ thể như các triệu chứng về cơ xương khớp, 
2 
tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thần kinh chức năng nhiều khi lại nổi trội, che 
mờ các triệu chứng của rối loạn trầm cảm. Thêm nữa đồng hành với các 
triệu chứng của trầm cảm thường là các rối loạn lo âu[8][9]. 
Thực tế việc chẩn đoán trầm cảm ở người cao tuổi thường là khó và hay 
bị bỏ qua, dẫn đến hơn 90% người cao tuổi có các biểu hiện trầm cảm mà 
không được chẩn đoán và điều trị thoả đáng[10][11]. Theo Robert M. 
Kok,Thea J (2005)chỉ có 12% - 15% người cao tuổi có rối loạn trầm cảm 
được thầy thuốc đa khoa chữa trị và khoảng 0,2% trong số họ được các thầy 
thuốc chuyên khoa tâm thần chăm sóc [12]. Khó khăn là do nhiều thầy thuốc, 
bệnh nhân và gia đình vẫn xem các triệu chứng của trầm cảm là một biểu hiện 
bệnh lý nội khoa nào đó mà không đến với thầy thuốc tâm thần. Ngoài ra ở 
người cao tuổi trầm cảm còn có nhiều biểu hiện suy giảm nhận thức, nên rất 
khó phân biệt với mất trí trên lâm sàng[13]. 
Ở Việt Nam, cho đến nay trong lĩnh vực tâm thần học chưa có một công 
trình nào nghiên cứu, chuyên sâu và có hệ thống các đặc trưng rối loạn trầm 
cảm ở người cao tuổi. Chúng tôi tập trung vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, 
các yếu tố liên quan và điều trị các rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này, với hy 
vọng sẽ giúp tăng cường hơn nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị, góp phần 
nâng cao chất lượng cuộc sống người cao tuổi. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 
 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm khởi phát ở người cao tuổi. 
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở nhóm tuổi này. 
3. Nhận xét về điều trị trầm cảm ở người cao tuổi. 
3 
Chương 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1.KHÁI NIỆM VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM 
1.1.1. Khái niệm 
1.1.1.1. Khái niệm về rối loạn trầm cảm. 
 Buồn chán là một phản ứng cảm xúc thường gặp ở bất cứ ai trong cuộc 
sống. Khi các biểu hiện trở nên trầm trọng, kéo dài, cản trở đến chất lượng 
cuộc sống và khả năng thích nghi của họ, thì được gọi là rối loạn TC [14][15]. 
Các nhà tâm thần học trước đây mô tả trầm cảm là một giai đoạn u sầu 
điển hình (melancholia). Rối loạn phản ánh sự ức chế nặng nề các mặt hoạt 
động tâm thần, song chủ yếu là tam chứng cổ điển: khí sắc giảm, buồn; các 
quá trình tư duy bị chậm lại; sự ức chế tâm thần vận động nhiều khi đến sững 
sờ, bất động [8][14][16]. 
Theo Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) về các rối loạn tâm 
thần và hành vi, TC là một hội chứng bệnh lý của cảm xúc biểu hiện đặc 
trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới 
tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố 
gắng nhỏ. Các triệu chứng này tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu là 
2 tuần liên tục. Những biểu hiện này được coi là các triệu chứng có ý nghĩa 
lâm sàng nhất trong việc chẩn đoán [14]. 
Những biểu hiện của RLTC cũng thay đổi hình thái và mức độ theo sự 
phát triển của tuổi tác và phản ứng cá biệt của từng người. Ở người cao tuổi 
triệu chứng thường có dấu hiệu riêng, nổi bật là các phàn nàn cơ thể như đau 
mỏi; các biểu hiện buồn chán, với ý tưởng tự sát, rối loạn thần kinh thực vật, 
hoặc biểu  ... yễn Kim Việt, Viện Trưởng Viện sức khỏe Tâm thần, 
Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp 
hướng dẫn, sửa chữa, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện 
luận án này. 
* PGS. TS. Nguyễn Viết Thiêm, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần 
trường đại học Y Hà Nội. Người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều 
kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: 
* Ban chủ nhiệm, các thầy cô giáo Bộ môn Tâm Thần - Trường Đại 
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và 
nghiên cứu. 
* PGS. TS. Trần Hữu Bình, Nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần 
trường đại học Y Hà Nội. Người Thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi để tôi 
hoàn thành luận án này. 
* Tập thể cán bộ nhân viên Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện 
Bạch Mai đã dành cho tôi những hỗ trợ về tinh thần và sắp xếp cho tôi mọi 
điều kiện thuận lợi trong suốt thời gian tôi học tập và hoàn thành luận án. 
Tôi cũng xin bày tỏ những lời cảm ơn chân thành tới: 
* Gia đình, người thân và các bạn bè đồng nghiệp đã luôn bên cạnh 
tôi, cùng tôi chia sẻ khó khăn, động viên, an ủi, khích lệ và hết lòng giúp đỡ 
tôi hoàn thành luận án này. 
Hà Nội, ngày 22 tháng 4 năm 2014 
Nguyễn Văn Dũng 
 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
BDI - II: Beck Depression Inventory, 2th Version (thang khảo sát trầm cảm 
của Beck, phiên bản 2) 
BN: Bệnh nhân 
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fouth edition. 
(Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, xuất bản lần 
thứ 4) 
GABA: γ-aminobutyric acid 
ICD – 10 : International Classification of Diseases 10th revision (Phân loại 
Bệnh Quốc tế, Hiệu chỉnh lần thứ 10) 
MAOI: Monoamine Oxydase Inhibitor (thuốc ức chế men oxy hóa các 
amin đơn) 
NCT: Người cao tuổi 
NMDA: N-methyl - D - Aspartat 
PET: Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát điện tử dương) 
RLCXLC: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 
RLTC: Rối loạn trầm cảm 
SNRI: Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor (ức chế tái thu hồi 
srerotonin và norepinephrin) 
SPECT: Single Photon Emission Computerized Tomography (Chụp cắt lớp 
vi tính phát photon đơn) 
SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (ức chế tái thu hồi chọn 
lọc serotonin) 
TC: Trầm cảm. 
VSKTT: Viện sức khỏe Tâm thần 
WHO: Tổ chức Y tế Thế giới 
 MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 
1.1.KHÁI NIỆM VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM ............ 3 
1.1.1. Khái niệm .................................................................................. 3 
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ..................................................... 5 
1.1.3. Bệnh sinh của rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi ..................... 6 
1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM. .............. 14 
1.2.1. Các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm điển hình ...................... 14 
1.2.2. Các đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở người cao tuổi ............ 17 
1.2.3. Một số thể trầm cảm đặc biệt thường gặp ở người cao tuổi ...... 22 
1.3. CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM (Ở NGƯỜI CAO TUỔI) ..................... 32 
1.3.1. Các tiểu chuẩn chẩn đoán trầm cảm điển hình ......................... 32 
1.3.2. Phân loại theo ICD-10 ............................................................. 34 
1.4. CÁC CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP TRONG RỐI LOẠN TRẦM 
CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI ............................................................ 35 
1.4.1. Trầm cảm do căn nguyên tâm lý - xã hội ................................. 36 
1.4.2. Trầm cảm do các nguyên nhân là bệnh lý thực tổn. ................. 39 
1.4.3. Trầm cảm nội sinh ................................................................... 42 
1.5. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI ........... 44 
1.5.1. Những nguyên tắc chung: ........................................................ 44 
1.5.2. Sử dụng thuốc chống trầm cảm: .............................................. 46 
1.5.3. Một số phương pháp điều trị khác ........................................... 47 
1.5.4. Điều trị toàn diện ..................................................................... 48 
1.5.5. Điều trị củng cố ....................................................................... 48 
1.5.6. Điều trị dự phòng: ................................................................... 49 
 1.5.7. Tiến triển và tiên lượng trầm cảm ở người cao tuổi ................. 49 
1.6. CÁC THANG ĐÁNH GIÁ TRỢ GIÚP CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM ... 50 
1.6.1. Thang đánh giá trầm cảm Beck .............................................. 50 
1.6.2. Thang đánh giá trầm cảm ở người già...................................... 51 
1.6.3. Thang đánh giá lo âu Zung (Self rating axiety scal of Zung). .. 51 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 53 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 53 
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu ......... 53 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................... 54 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 54 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................. 54 
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................. 54 
2.2.3. Công cụ nghiên cứu lâm sàng .................................................. 55 
2.2.4. Công cụ khảo sát các yếu tố tâm lý gia đình và xã hội ở bệnh 
nhân nghiên cứu ................................................................................ 61 
2.3. Phương pháp triển khai nghiên cứu thu nhập thông tin đánh giá. ....... 62 
2.3.1. Các biến số nghiên cứu ............................................................ 62 
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU, PHÂN TÍCH VÀ ĐÁNH GIÁ 
KẾT QUẢ ......................................................................................... 64 
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................. 64 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 65 
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 65 
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN 
NGHIÊN CỨU .................................................................................. 71 
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn sớm ........................................... 71 
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm lúc vào viện ................. 72 
3.2.3. Các triệu chứng loạn thần ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 77 
 3.3. CÁC BỆNH CƠ THỂ KẾT HỢP Ở NHÓM BỆNH NHÂN 
NGHIÊN CỨU ................................................................................. 83 
3.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ STRESS Ở NHÓM BỆNH NHÂN 
NGHIÊN CỨU .................................................................................. 84 
3.5. CÁC KẾT QUẢ TRẮC NGHIỆM KHI VÀO VIỆN ......................... 85 
3.6. NHẬN XÉT VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở NHÓM 
BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .......................................................... 87 
3.6.1. Đặc điểm chỉ định thuốc ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 87 
3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................ 92 
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 99 
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .. 99 
4.1.1. Tuổi ......................................................................................... 99 
4.1.2. Giới ....................................................................................... 100 
4.1.3. Nghề nghiệp .......................................................................... 101 
4.1.4 Trình độ học vấn. ................................................................... 102 
4.1.5 Nơi cư trú. .............................................................................. 102 
4.1.6. Thời gian từ khởi phát bệnh đến khi vào viện ........................ 103 
4.1.7. Các thể trầm cảm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 104 
4.1.8. Mức độ trầm cảm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ................. 105 
4.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHÓM BN NGHIÊN CỨU . 106 
4.2.1. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm trong giai đoạn sớm 
trước khi vào viện ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................... 106 
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm lúc mới vào viện. ........ 109 
4.3. CÁC BỆNH LÝ CƠ THỂ KẾT HỢP Ở NHÓM BỆNH NHÂN 
NGHIÊN CỨU. ............................................................................... 129 
4.4. CÁC YẾU TỐ STRESS LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM 
Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ....................................... 131 
 4.5. KẾT QUẢ TRẮC NGHIỆM Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 
KHI VÀO VIỆN ............................................................................. 134 
4.5.1. Kết quả đánh giá bằng thang Beck. ........................................ 134 
4.5.2. Kết quả thang đánh giá trầm cảm người già: .......................... 135 
4.5.3. Kết quả trắc nghiệm Zung: .................................................... 135 
4.6. NHẬN XÉT VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở NHÓM BN 
NGHIÊN CỨU ................................................................................ 136 
4.6.1 Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ....................................... 136 
4.6.2 Điều trị bằng thuốc khác ......................................................... 137 
4.6.3. Kết hợp thuốc trong điều trị .................................................. 138 
4.6.4 Tác dụng không mong muốn .................................................. 140 
4.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. ..................................................................... 142 
4.7.1. Đánh giá chung về điều trị ..................................................... 142 
4.7.2. Kết quả điều trị các triệu chứng trầm cảm ............................. 143 
4.7.3. Kết quả điều trị các triệu chứng loạn thần .............................. 144 
4.7.4. Kết quả điều trị các triệu chứng cơ thể .................................. 145 
4.7.5. Kết quả trắc nghiệm tâm lí Beck, GDS, Zung trước và sau điều trị . 147 
KẾT LUẬN ............................................................................................... 149 
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 151 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1. Tần xuất các triệu chứng trầm cảm theo tuổi ................................... 29 
Bảng 3.1. Các thể trầm cảm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 69 
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm ở giai đoạn sớm. ...... 71 
Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng đặc trung của rối loạn trầm cảm ở nhóm 
bệnh nhân nghiên cứu lúc vào viện ........................................... 72 
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm ở nhóm 
bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn vào viện ................................. 73 
Bảng 3.5. Các triệu chứng cơ thể theo ICD-10.......................................... 74 
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ thể khác thường gặp ở nhóm bệnh nhân 
nghiên cứu ................................................................................ 75 
Bảng 3.7. Đặc điểm các triệu chứng đau ................................................... 76 
Bảng 3.8. Các loại rối loạn tri giác ............................................................ 77 
Bảng 3.9. Các loại hoang tưởng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ........... 78 
Bảng 3.10: Thời gian tác động của hoang tưởng đến hành vi....................... 79 
Bảng 3.11. Các rối loạn hành vi lúc vào viện .............................................. 80 
Bảng 3.12. Biểu hiện rối loạn nhận thức ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..... 81 
Bảng 3.13. Các biểu hiện lo âu kèm theo lúc vào viện ở nhóm bệnh nhân 
nghiên cứu ................................................................................ 82 
Bảng 3.14. Các bệnh tiêu hoá và khớp đã được chẩn đoán và điều trị ........ 83 
Bảng 3.15. Các bệnh cơ thể khác ................................................................ 83 
Bảng 3.16. Các yếu tố dẫn đến cô đơn ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 84 
Bảng 3.17. Các yếu tố gây stress khác ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 85 
Bảng 3.18. Kết quả đánh giá bằng thang Beck ............................................ 85 
Bảng 3.19. Kết quả đánh giá bằng thang trầm cảm người già ..................... 86 
Bảng 3.20. Trị liệu thuốc chống trầm cảm ở nhóm BN nghiên cứu............ 87 
Bảng 3.21. Điều trị bằng các thuốc khác ..................................................... 88 
Bảng 3.22. Tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống trầm cảm .................. 90 
 Bảng 3.23. Tác dụng phụ liên quan với thuốc an thần kinh ......................... 91 
Bảng 3.24: Diễn biến các triệu chứng trầm cảm ........................................ 92 
Bảng 3.25: Diễn biến các triệu chứng rối loạn tư duy ................................ 94 
Bảng3. 26. Diễn biến của triệu chứng cơ thể sau điều trị ............................ 95 
Bảng 3.27. Kết quả điều trị trầm cảm được đánh giá bằng thang điểm GDS 
trước và sau điều trị .................................................................. 97 
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi ở các bệnh nhân nghiên cứu ................................. 65 
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 66 
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu theo nghề ................................... 66 
Biểu đồ 3.4. Trình độ học vấn .................................................................... 67 
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo môi trường sống .............................. 67 
Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi phát bệnh đến khi đến khi được chẩn đoán 
và điều trị thỏa đáng ............................................................. 68 
Biểu đồ 3.7. Mức độ trầm cảm theo lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 70 
Biểu đồ 3.8. Mức độ lo âu đánh giá bằng thang điểm Zung khi vào viện ... 86 
Biểu đồ 3.9. Kết hợp thuốc trong điều trị ................................................... 89 
Biểu đồ 3.10: Diễn biến các triệu chứng rối loạn tri giác ............................. 93 
Biểu đồ 3.11. So sánh kết quả điều trị trầm cảm được đánh giá bằng thang 
điểm Beck trước và sau điều trị.............................................. 96 
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị lo âu được đánh giá bằng thang điểm Zung 
trước và sau điều trị ............................................................... 97 
Biểu đồ 3.13. Hiệu quả điều trị .................................................................... 98 
65-68,70,86,89,93,96-98 
1-64,69,71-85,87,88,90-92,94,95,99-