Chiến lược không sử dụng máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở phẫu thuật tim trẻ em

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 26
CHIẾN LƯỢC KHÔNG SỬ DỤNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN 
NGOÀI CƠ THỂ Ở PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM 
Đoàn Đức Hoằng* Nguyễn Lương Tấn** 
TÓM TẮT 
Không sử dụng máu hoặc chế phẩm máu 
trong tuần hoàn ngoài cơ thể để phẫu thuật tim 
cho trẻ em có cân nặng trên 15 kg có thể được 
thực hiện một cách an toàn và đạt kết quả tốt. Khi 
phối hợp với một loại phổi nhân tao (oxygenator) 
có thể tích đổ đầy thấp với hệ thống tuần hoàn 
ngoài cơ thể cải tiến này đã hạn chế nhu cầu 
truyền máu và chính nhờ điều kiện này mà chúng 
tôi đã đạt đến lưu lượng mong muốn 2,6±0,21 
L/min/m2và vẫn đạt được nồng độ thể tích huyết 
cầu hematocrit từ 28% đến 36%. 
Từ khóa: cardiopulmonary bypass (CPB), 
congenital heart disease (CHD). 
SUMMARY 
STRATEGIES FOR BLOODLESS PRIMING 
IN CARDIOPULMONARY BYPASS IN 
PEDIATRIC CARDIAC SURGERY 
Bloodless pediatric cardiac surgery in 
patients over 15kg in weight can be performed 
safely. Incorporating a lower prime oxygenator into 
a revised circuit alleviated the need for blood 
transfusion and allowed us to achieve our 
calculated flow rate of 2.6±0.21 L/min/m2 while 
maintaining a hematocrit range from 28% to 36%. 
Keywords: cardiopulmonary bypass (CPB), 
congenital heart disease (CHD). 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ 
thể mà không cần sử dụng máu hoặc các chế 
phẩm máu (bloodless surgery – phẫu thuật không 
sử dụng máu) đang là thách thức lớn đối với 
người làm tuần hoàn ngoài cơ thể, nhất là trong 
lĩnh vực phẫu thuật tim trẻ em [1] và càng nghiêm 
ngặt hơn cho nhóm tuổi này nhưng có niềm tin 
vàođạo giáo Jehovah’s Witness [2,3]. Mục tiêu 
không truyền máu và hạn chế nhu cầu sử dụng các 
chế phẩm máu hoặc các yếu tố đông máu trong quá 
trình phẫu thuật tim trẻ em có thể khó mà đạt được 
nếu như có sự pha loãng máu quá mức trong tuần 
hoàn ngoài cơ thể, mà điều này là rất thường gặp ở 
bệnh nhân trẻ em [2,3]. Pha loãng máu do bởi sử 
dụng một thể tích mồi (priming) quá lớn để làm 
đầy hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đối nghịch với 
một thể tích tuần hoàn vốn khiêm tốn ở trẻ em 
cũng như mất máu trong quá trình phẫu thuật càng 
gây pha loãng nhiều hơn.1 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày 
chiến lược làm giảm thể tích priming ở trẻ em có 
cân nặng trên 15 kg có chỉ định phẫu thuật tim hở 
để sửa chữa các khuyết tật bẩm sinh trong tim 
như thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động 
mạch phổi, thất phải hai đường ra, kênh nhĩ thất 
bán phần hay toàn phần, tứ chứng Falot  
II. PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ 
NGHIÊN CỨU 
Tám mươi sáu bệnh nhân trẻ em mắc bệnh 
tim bẩm sinh có cân nặng trong khoảng 15-20 kg 
được chỉ định phẫu thuật từ tháng 04/2016 đến 
tháng 12/2018 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế 
Vinmec Central Park để sửa chữa khuyết tật như 
thông liên nhĩ, thông liên thất, thất phải hai 
đường ra, kênh nhĩ thất bán phần hoặc toàn phần, 
* Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn 
** Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS.Đoàn Đức Hoằng 
Ngày nhận bài: 01/02/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 23/03/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
CHIẾN LƯỢC KHÔNG SỬ DỤNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Ở PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM 
 27
hẹp động mạch phổi, tứ chứng Falot Những 
bệnh nhân trẻ em này có cân nặng trung bìnhlà 
18,7±1,9kg, chiều cao trung bình là 109±11cm, 
và có diện tích cơ thể trung bình là 0,75±0,07m2. 
Các tiêu chí đặt ra là không sử dụng máu 
hoặc các chế phẩm máu trong quá trình phẫu 
thuật và cả giai đoạn sau mổ nhưng hệ thống 
được trang bị tiện nghi với máy thu hồi hồng cầu 
cell-saver được sử dụng liên tục trong quá trình 
phẫu thuật. theo protocol tại bệnh viện của chúng 
tôi, mức trung bình lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ 
thể cần đạt là 1,9±0,15 lít/phút tương ứng với 
mức trung bình của chỉ số tim là2,6±0,24 
lít/phút/m2và mức thấp nhất về giá trị hematocrit 
(Hct) ước tính trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ 
thể là 28%. Ngưỡng thấp nhất về giá trị Hct = 
28% trong điều kiện tuần hoàn ngoài cơ thể là 
khả dĩ chấp nhận theo protocols tại trung tâm của 
chúng tôi. Giá trị trung bình về thể tích máu ước 
tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 
1496±102mL.Giá trị trung bình về nồng độ 
hemoglobin trước mổ là 11,6±0,12g/dL và giá trị 
trung bình Hct trước mổ là36±2,6%. 
Cấu hình thường qui về hệ thống dây dẫn 
tuần hoàn ngoài cơ thể của chúng tôi sử dụng cho 
bệnh nhân trẻ em có cân nặng từ 15 kg trở lên 
phải cần một thể thích priming là 315mL (bảng 1) 
và như vậy giá trị trung bình về Hct sau khi pha 
loãng máu sẽ đạt 28±3,1% khi khởi đầu tuần hoàn 
ngoài cơ thể. Trong khi mực tiêu của chúng tôi 
cần đạt mức giá trị này Hct > 28%, điều này có 
nghĩa rằng hệ thống dây dẫn cần phải được cải 
tiến.Chúng tôi trình bày mộ số phương pháp thực 
hiện để giảm thiểu thể tích priming và những kết 
quả đạt được như sau: 
Thông thường, chúng tôi sử dụng cỡ dây 
3/8-inch để dẫn máu tĩnh mạch và cỡ dây 1/4-
inch để dẫn máu động mạch. Tuy nhiên, chúng tôi 
cải tiến hệ thống bằng cách giảm cỡ dây 1/4-inch 
để dẫn máu tĩnh mạch với điều kiện có gắn hệ 
thống hút hỗ trợ thêm dẫn lưu máu tĩnh mạch với 
áp lực rất nhẹ (-5 mmHg) nhằm cải thiện hồi lưu 
máu tĩnh mạch [4]. Việc cải thiện hệ thống tuần 
hoàn ngoài cơ thể như vậy đã giúp rút giảm thể 
tích priming từ 315±25 mL giảm xuống còn 
210±15mL (bảng 1). 
Bảng 1. Những khác biệt giữa hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thường qui và cải tiến. 
Loại vật tư y tế Hệ thống thường qui Hệ thống cải tiến 
Oxygenator Dideco D101(87 mL) Medtronic Affinity Pixie(48 mL) 
Bầu lọc động mạch Dideco D 131(28 mL) None 
Kích cỡ dây dẫn máu 
động – tĩnh mạch 
1/4–3/8 inch 1/4–1/4 inch 
Cỡ dây qua bơm máu 1/4 inch 1/4 inch 
Thể tích priming 315 mL 210 mL 
- Phổi nhân tạo (oxygenator) Affinity 
Pixie (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) được sử 
dụng cho tất cả 86 bệnh nhân trong nhóm nghiên 
cứu có cấu hình rất phù hợp như thể tích priming 
tĩnh rất thấp là 48mL nhưng có mức giới hạn lưu 
lượng khá cao lên đến2,0 lít/phút. Sử dụng loại 
oxygenator Affinity Pixie thay thế loại 
oxygenotor thường qui Dideco 101 (Sorin Group, 
Milan, Italy), vì loạn này vốn có thể tích priming 
tĩnh là cao hơn là 87mL. Chúng tôi sử dụng dung 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 28
dịch Plasma-Lyte A (Baxter Healthcare 
Corporation, Deerfield, IL) là loại dung dịch tinh 
thể để priming solution đồng thởi sử dụng thuốc 
kháng đông 1100 đơn vị heparin đồng thời 6-
10mEq sodium bicarbonate. Liều lượng mannitol 
được sử dụng từ 2,2-2,5g được sử dụng ngay sau 
khi khởi đầu tuần hoàn ngoài cơ thể. Chúng tôi hạn 
chế sử dụng albumin trong priming cũng như ngay 
cả khi cần bù thể tích sau mổ bởi vì những báo cáo 
về albubin có liên quan đến các biến chứng về tổn 
thương thận cấp và chảy máu sau mổ [5]. 
- Quá trình đặt các cannula động mạch sử 
dụng loại DLP aortic cannula (Medtronic Inc., 
Minneapolis, MN) có kích cỡ từ 12 F - 14 F và 
đặt 2 cannula tĩnh mạch có kích cỡ 16 F - 18 F. 
Sử dụng loại máy tim phổi nhân tạo Stockert 
System (Stockert Cardiovascular) với các đầu 
bơm có thể di chuyển linh hoạt. 
- Đối với nhóm bệnh nhân trẻ em có cân 
nặng từ 15kg trở lên, thông thường chúng tôi sử 
dụng loại đầu bơm cỡ lớn đòi hỏi sử dụng đoạn 
dây dẫn máu qua vòng con lăn phải dài tương ứng 
nhưng nhằm giảm thể tích priming, chúng tôi thử 
nghiệm sử dụng đầu bơm cỡ nhỏ để giúp rút ngắn 
đoạn dây dẫn máu qua bơm. Với phương thức 
nhằm làm giảm thể tích priming, đoạn dây dẫn 
máu qua bơm kết nối ở đầu mấy máu ra từ 
reservoir đến đầu bơm máu vào oxygenator được 
cắt giảm chiều dài xuống còn26±1,4inches so với 
chiều dài thường qui là33±2,2inches. 
- Các đầu bơm sử dụng với mục đích hút 
máu từ phẫu trường hoặc để hút máu trong các 
buồngtim đều được sử dụng loại có kích cỡ nhỏ. 
Vị trí các đầu bơm này được sắp xếp thích hợp 
sao cho gần với bàn mổ nhất và làm rút ngắn kích 
thước các đoạn dây dẫn máu hút về phổi nhân 
tạo. Chúng tôi sử dụng loại dây dẫn máu có kích 
cỡ nhỏ 1/4-inch cho tất cả các bơm hút máu về 
ngoại trừ sử dụng loại dây dẫn máu để hút trong 
động mạch chủ có kích cỡ nhỏ hơn thường qui có 
đường kính là 1/8-inch để tránh mất thể tích 
nhiều từ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể vì lý do 
luôn phải duy trì đầy máu đoạn dây dẫn máu này 
trong thì đuổi khí chuẩn bị để tim hoạt động trở 
lại sau khi đã kết thúc các thao tác phẫu thuật sửa 
chữa. Chúng tôi cũng đã nghĩ đến phương án sử 
dụng loại cỡ dây 3/16-inch sử dụng cho các dây 
dẫn hút máu trở về nhưng sẽ có nguy cơ gây 
huyết tán nhất là trong những ca phẫu thuật tim 
bẩm sinh có tuần hoàn bàng hệ nhiều đòi hỏi tốc 
độ hút lớn hơn bình thường. 
- Đối với các loại oxygenator có thiết kế 
phù hợp như Affinity Pixie, và nhất là những loại 
oxygenator được thiết kế tích hợp màng lọc động 
mạch bên trong oxygenator, thì việc loại bỏ bầu 
lọc bên ngoài ra khỏi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ 
thể sẽ giúp giảm priming 28 mL (thể tích mồi để 
làm đầy bầu lọc độc mạch bên ngoài). Các bác sĩ 
cần đảm bảo việc giải thích trang bị cho các bậc 
cha mẹ và người thân của bệnh nhân phải nhận 
thức về quá trình phẫu thuật và chiến lược không 
sử dụng máu trong quá trình làm tuần hoàn ngoài 
cơ thể. Tuy nhiên, bệnh viện của chúng tôi luôn 
có sẵn quy trình dự phòng cho phép thực hiện 
một cách nhanh nhất để nhận và truyền máu trong 
những tình huống khẩn cấp [2]. 
- Vào thời điểm phẫu thuật viên thiết lập 
hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thông qua cầu 
nối động mạch – tĩnh mạch, cần phải cắt bớt một 
đoạn dây dẫn máu để rút ngắn nhất đoạn cầu nối 
này, qua đó, giúp làm giảm một thể tích 
33±2,3mL. Sau khi đã kết nối các cannulas tĩnh 
mạch vào dây dẫn máu, chúng tôi còn thao tác rút 
bớt dung dịch priming từ hệ thống với thể tích 
tương đương 23±2,0 mL ngay trước khi vận hành 
tuần hoàn ngoài cơ thể sau khi người phẫu thuật 
viên đã mở clamp đường tĩnh mạch. như vậy, 
việc cắt ngắn đoạn cầu nối động – tĩnh mạch và 
sau thao tác rút bớt dung dịch priming ngay trước 
khởi đầu tuần hoàn ngoài cơ thể đã giúp rút giảm 
thể tích priming (vốn đã giảm từ 315 mL xuống 
CHIẾN LƯỢC KHÔNG SỬ DỤNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Ở PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM 
 29
còn 210 mL) và nhờ thủ thuật này chúng tôi đã 
giảm thêm tiếp tục thể tích mồi từ 210±15 mL to 
160±15mL. 
- Về kết quả, nhóm bệnh nhân nghiên cứu 
có giá trị trung bình chỉ số hematocrit (Hct) trước 
mổ là 36±2,6%. Thời gian trung bình thực hiện 
tuần hoàn ngoài cơ thể cho nhóm bệnh nhân này 
là 55±9 phút. Mức thấp nhất về giá trị Hct 
là24±1,2%, xảy ra vào thời điểm ngay sau sử 
dụng dung dịch Custodial Bretschneider HTK 
(Essentials Pharm, Newtown, PA)để làm liệt tim. 
Mức cao nhất về giá trị Hct là 30±1,9%. Chúng 
tôi sử dụng loại quả lọc máu HPH 400 (Minntech 
Mini, Minneapolis, MN) nhằm mục đích lọc bỏ 
lượng dịch thừa và quả lọc này được thiết kế sẵn 
trong hệ thống nhưng không cần prming cho đến 
khi khởi động tuần hoàn ngoài cơ thể. Kết quả 
phân tích nồng độ các chất khí trong mẫu máu 
thử vào thời điểm sau khi kết thúc sử dụng 
protamine có mức giá trị về Hct là 32±3,4%. 
Ngoài ra, sau khi kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể, 
chúng tôi thu hồi thêm một thể tích máu lấy từ 
dây dẫn máu tĩnh mạch bằng cách thay thế vào 
đoạn dây này bằng một thể tích tương đương 
dung dịch Plasma Lyte A (Baxter Healthcare 
Corporation). Thể tích máu thu hồi này được 
truyền trở lại cho bệnh nhân giúp nâng cao hơn 
nữa mức giá trị Hct. 
- Nhóm bệnh nhân nghiên cứu được 
chuyển về phòng hồi sức sau mổ có mức giá trị 
trung bình về Hct là 33±3,1%, được điều trị huyết 
động ổn định, cai thở máy và có mức trung bình 
về thời gian thở máy sau mổ là4±0,8 giờ. Không 
có biến chứng tiểu máu xảy ra ở giai đoạn trong 
mổ hoay sau mổ. Kết quả phân tích nồng độ các 
chất khí trong máu có giá trị các thông số đều 
trong giới hạn bình thường và không có biểu hiện 
của tình trạng toan chuyển hóa. Nồng độ lactate 
máu ở giai đoạn sau mổ có giá trị trung bình là 
1,4±0,2mmol/L, và nồng độ creatinine huyết 
thanh có giá trị trung bình là 47±5,1 μmol/L. 
Lượng máu mất đo qua ống dẫn lưu ngực ở giai 
đoạn sau mổ có mức giá trị trung bình là 75±9,5 
mL. Không có truyền máu hoặc các chế phẩm 
máu ở giai đoạn sau mổ và tất cả các bệnh nhân 
trong nghiên cứu đều được xuất viện và có thời 
gian nằm viện trung bình là 4±1 ngày với mức giá 
trị trung bình về Hct là 32±2,0%. 
III. BÀN LUẬN 
Với mục đích làm giảm hậu quả pha loãng 
máu do hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng 
tôi có thể khẳng định rằng tuần hoàn ngoài cơ thể 
không sử dụng máu có thể đảm bảo an toàn khi 
phẫu thuật tim ở trẻ em trong nhóm cân nặng từ 
15-20 kg, và kỹ thuật này đặc biệt phù hợp cho 
các bệnh nhân không muốn nhận bất kỳ chế phẩm 
máu nào. Tại bệnh viện của chúng tôi, thể tích 
priming sử dụng trong tuần hoàn ngoài cơ thể cho 
nhóm bệnh nhân có cân nặng từ 2-14 kg là 170-
205 mL. Đối với những bệnh nhân có cân nặng từ 
15 kg trở lên thì cần một hệ thống có kích thước 
lớn hơn, cho nên cần bổ sung thêm một thể tích là 
105 mL vào thể tích priming. 
Với các loại oxygenator có thể tích priming 
nhỏ, các loại máy tim phổi có thể điều chỉnh vị trí 
các đầu bơm hướng gần đến phẫu trường, và việc 
sử dụng loại dây dẫn máu tĩnh mạch có kích cỡ 
nhỏ trong điều kiện an toàn nhờ hệ thống hút nhẹ 
để hỗ trợ hồi lưu máu tĩnh mạch, thì chúng tôi đã 
rút giảm thể tích priming, và các kỹ thuật này 
giúp làm giảm hậu quả pha loãng máu trên các 
bệnh nhân. Việc cắt giảm hệ thống dây dẫn còn 
giúp duy trì lượng máu dồn về reservoir nhiều 
hơn, do đó sẽ có thể tích đưa dòng máu đi qua 
bầu cô đặc máu, vì vậy đến lúc kết thúc tuần hoàn 
ngoài cơ thể sẽ đạt được mức Hct cao hơn. Việc 
phối hợp nhiều phương thức nêu trên đã hạn chế 
được việc sử dụng máu hoặc các chế phẩm máu, 
qua đó giúp tiết kiệm đáng kể, và quan trọng nhất 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020 
 30
là đạt được kết quả cho các bệnh nhân trẻ em 
trước khi chuyển ra khỏi phòng mổ tim có mức 
Hct khá cao đủ để tránh nhu cầu truyền máu ở 
giai đoạn sau mổ. 
Ngoài ra, việc sử dụng cỡ dây 1/8-inch để 
hút máu trong buồng tim là một yếu tố chính 
trong việc duy trì thể tích tuần hoàn.Kỹ thuật siêu 
lọc máu liên tục là rất hữu ích để lọc bổ sung 
lượng dịch thừa trong quá trình tuần hoàn ngoài 
cơ thể. Việc thiết kế tích hợp bộ phận siêu lọc cải 
tiến vào hệ thống tuần hoàn chung đang là một 
thách thức đáng kể vì cần thiết sử dụng thêm một 
thể tích vào để priming trong khi mục tiêu là hạn 
chế thể tích vào giai đoạn kết thúc tuần hoàn 
ngoài cơ thể.Mục tiêu nền tảng là thực hiện nhiều 
nhất có thể những ca phẫu thuật tim không sử 
dụng máu cho đối tượng bệnh nhân trẻ em.Tiếp 
sau nghiên cứu này, chúng tôi cũng sẽ áp dụng 
những cách thức tương tự nhưng vẫn thiết kế 
thêm một bầu lọc động mạch vào hệ thống cho 
những bệnh nhân trẻ em có cân nặng từ 15 kg trở 
lên, và ngay thời điểm hiện tại chúng tôi cũng đã 
thực hiện đến khoảng 60% trong tổng số các ca 
mổ tim hở là không sử dụng máu, ngay cả cho 
những ca mổ tim có nhiều nguy cơ mất máu như 
phải mổ nhiều lần. 
IV. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật tim trẻ em có cân nặng trên 15 
kg trong đó kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể 
không sử dụng máu vẫn có thể được thực hiện 
một cách an toàn. Việc kết hợp sử dụng loại 
oxygenator có thể tích priming nhỏ với hệ thống 
dây dẫn máu tuần hoàn ngoài cơ thể kiểu cải tiến 
giúp hạn chế nhu cầu truyền máu và cho phép 
chúng tôi đạt được lưu lượng tối ưu trong tuần 
hoàn ngoài cơ thể với mức giá trị trung bình là 
2,6±0,21 lít/phút/m2trong khi vẫn duy trì được 
biến thiên giá trị hematocrit trong khoản an toàn 
từ 28% - 36%.Tất cả các bệnh nhân trong nghiên 
cứu đều xuất viện sớm và có thời gian nằm viện 
trung bình là 4±1 ngày và đạt mức giá trị trung 
bình về Hct là 32±2,0%. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Miyaji KA, Kohira SA, Miyamoto TA, 
et al. Pediatric cardiac surgery without 
homologous blood transfusion, using a 
miniaturized bypass system in infants with 
lower body weight. J Thorac Surg. 
2007;134:284–9. 
2. Forest RJ, Groom RC, Quinn R, 
Donnelly J, Clark C. Repair of hypoplastic left 
heart syndrome in a 4.25 kg Jehovah’s Witness. 
Perfusion. 2002;17:221–5. 
3. Karimi MO, Florentino-Pineda IV, 
Weatherred TE, et al. Blood conservation 
operations in pediatric cardiac patients: A 
paradigm shift of blood use. Ann Thorac Surg. 
2013;95:962–7. 
4. Nakanishi K, Shichijo T, Shinkawa Y, et 
al. Usefulness of vacuum-assisted 
cardiopulmonary bypass circuit for pediatric 
open-heart surgery in reducing homologous blood 
transfusion. Eur J Cardiothorac Surg. 
2001;20:233–8. 
5. Utley JR, Stephens DB, Wachtel C, et al. 
Effect of albumin and mannitol on organ blood 
flow, oxygen delivery, water content and renal 
function during hypothermic hemodilution 
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 
1982;33:250–7.