Báo cáo một trường hợp ngộ độc Asen cấp tính được điều trị thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71
Case Report
A Successfully Treated Case of Acute Arsenic Poisoning at 
the Vietnam National Children’s Hospital
Pham Thi Thanh Tam*, Phan Viet Hai, Nguyen Thi Nga, 
Duong Dinh Cua, Nguyen Thi Mai
Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam 
Received 21 February 2021
Revised 2 March 2021; Accepted 5 April 2021
Abstract
Arsenic is a poisoning metallic element, in which trivalent inorganic arsenic compounds are 
considered unique. Children can be exposed from arsenic containing water, food and folk 
remedies with unclear ingredients. The main toxic mechanism of As3+ is inhibition of the 
pyruvate dehydrogenase (PDH) complex, which leads to decrease in acetyl-CoA production, 
decrease in cellular respiration and free oxygen radical (O-) and hydrogen peroxide (H2O2) are 
born, which make cytotoxic. Arsenic poisoning causes damage to multiple organs: keratosis 
of the skin, nail and squamous cell cancer, neuropathy, repolarization of the myocardium, 
liver damage and subsequent sequelae. Arsenic poisoning has no specific symptoms, so it 
is easy to overlook, especially in children. The epidemiological exploitation and history of 
poisoning drugs are very important to avoid missing arsenic poisoning. We report a case of 
successfully treated arsenic poisoning at the Vietnam National Children’s Hospital.
* Corresponding author.
E-mail address: ochot1985@gmail.com
https://doi.org/10.47973/jprp.v5i2.306 
66
P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 67
Báo cáo một trường hợp ngộ độc Asen cấp tính được điều trị 
thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Phạm Thị Thanh Tâm*, Phan Viết Hải, Nguyễn Thị Nga, 
Dương Đình Của, Nguyễn Thị Mai
Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 
Nhận ngày 21 tháng 2 năm 2021
Chỉnh sửa ngày 02 tháng 3 năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 05 tháng 4 năm 2021
Tóm tắt
Asen là một á kim gây ngộ độc, trong đó, hợp chất asen vô cơ hóa trị ba được coi là độc 
nhất. Trẻ em có thể bị phơi nhiễm từ nguồn nước, thực phẩm và bài thuốc dân gian chứa 
asen. Cơ chế gây độc chính của As3+ là ức chế phức hợp pyruvate ehydrogenase (PDH), 
dẫn tới giảm sản xuất acetyl-CoA, giảm hô hấp tế bào và sinh các gốc oxygen tự do (O-) 
và hydrogen peroxide (H2O2) gây độc tế bào. Ngộ độc asen gây tổn thương đa cơ quan: 
sừng hóa da, móng và ung thư tế bào gai, bệnh lý thần kinh, rối loạn tái cực của cơ tim, tổn 
thương gan và để lại nhiều di chứng sau này. Ngộ độc asen không có triệu chứng đặc hiệu 
nên rất dễ bỏ sót đặc biệt ở trẻ em. Việc khai thác dịch tễ, tiền sử dùng thuốc gây ngộ độc 
rất quan trọng để tránh bỏ sót ngộ độc asen. Chúng tôi báo cáo một trường hợp ngộ độc cấp 
asen điều trị thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
I. Giới thiệu ca bệnh
Trẻ nữ 3 tuổi, dân tộc H’mông, tại Sơn La 
vào viện vì co giật, li bì. Bệnh diễn biến 5 
ngày, trẻ khởi đầu ho, chảy nước mũi trong 
không rõ sốt. Trước vào viện 3 ngày, trẻ xuất 
hiện 2 cơn co giật toàn thể, mắt trợn ngược, 
mỗi cơn kéo dài 30 giây. Sau co giật, trẻ lơ 
mơ, được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa 
tỉnh Sơn La với chẩn đoán: Viêm phổi - Suy 
gan cấp, xét nghiệm: (AST/ ALT 2270/3440 
mmol/L), rối loạn đông máu (PT 42%, APTT 
31s), kết quả dịch não tủy: 13 tế bào, sinh hóa 
bình thường. Trẻ được điều trị kháng sinh và 
vitamin K1 trong 2 ngày, tình trạng không cải 
thiện  chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương.
Tiền sử: con lần đầu, đẻ thường, đủ tháng, 
cân nặng lúc sinh 3 kg, tiêm phòng vaccin 
đầy đủ theo lịch của trung tâm y tế xã. Phát 
triển thể chất, tinh thần bình thường. Trẻ bị 
co giật do sốt lúc 8 tháng và co giật lúc 11 
tháng, 24 tháng tuổi không rõ nguyên nhân, 
được ông nội cho dùng thuốc dân gian tại địa 
phương: mài đá đỏ thành bột, đun sôi cùng 
lông gà để uống mỗi khi co giật;
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương: đường thở 
thông thoáng, trẻ tự thở, SpO2 95-97%, phổi 
thông khí đều 2 bên, có ít ran phế quản. Nhịp 
tim chậm, 73-80 chu kỳ/ phút, nhịp xoang 
không đều, huyết áp 104/70/78 mmHg, 
* Tác giả liên hệ
E-mail address: ochot1985@gmail.com
https://doi.org/10.47973/jprp.v5i2.306 
68 P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71
mạch quay rõ, refill 2s, chi ấm. Trẻ hôn mê, 
Glasgow 8 điểm, đồng tử 2x2 mm, phản xạ 
ánh sáng (+), không rõ liệt khu trú, không 
co giật. Trẻ sốt cao 40 độ, bụng chướng 
hơi, không vàng da, không xuất huyết dưới 
da. Các thăm khám khác chưa phát hiện bất 
thường. Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng tăng áp 
lực nội sọ - Suy gan cấp / Theo dõi viêm não 
chưa loại trừ ngộ độc cấp. Trẻ được đặt nội 
khí quản, thở máy, điều trị tăng áp lực nội sọ, 
dùng kháng sinh, và điều trị hỗ trợ chức năng 
gan. Các xét nghiệm được tiến hành cho thấy:
Hình 1. Ảnh thuốc dân gian cản quang trên phim Xquang
Hình 2. Tổn thương vỏ não và dưới vỏ hai bán cầu đại não trên MRI
Bảng 1. Rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu
GPT 
UI/L
GOT 
UI/L
Pro 
g/l
Alb 
g/l
Bil 
TP
Bil 
TT
Calci 
mmol/l
NH3 
ug/dL
PT % PTs
Vào viện 2352,3 2608 59,5 34,2 5,7 1,9 2,10 51,5 56% 19.7
Ra viện 142,6 140,1 61,6 35,6 2,9 0.0 2,36 85% 13.0
 Bảng 2. Các xét nghiệm tìm ổ nhiễm khuẩn
WBC G/l NEUT % Hb g/l PLT T/l CRP mg/L
Vào viện 11,26 68,9 119 171 12,27
Ra viện 11,77 71,2 97 453 0,18
Xquang phổi: Tăng đậm nhánh phế quản rốn phổi hai bên. 
Kết quả dịch não tủy: 0 tế bào, Protein: 0,16 g/l, Pandy (-), Glucose: 4,89mmol/l, vi sinh 
dịch não tủy âm tính.
P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 69
Điện não đồ: Sóng chậm 2 bán cầu, bên 
phải biên độ cao hơn bên trái
Các xét nghiệm virus viêm gan: âm tính
Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường
Điện tâm đồ: nhịp xoang không đều, tần số 
trung bình 101 chu kỳ/phút, QTc 415ms, QTc 
max 544ms, không có ngoại tâm thu nhĩ hoặc 
thất, không có khoảng ngưng xoang >2s.
Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
Các xét nghiệm về độc chất
Thành phần chủ yếu trong mẫu thuốc là 
Asen. Nồng độ Asen máu: 24,91 mcg/L; 
Nồng độ Asen niệu: 30542 mcg/L;
Nồng độ chì máu: 4,41 mcg/dL
Chẩn đoán xác định: Hội chứng não cấp/
Suy gan cấp/Ngộ độc Asen.
Sau 5 ngày thở máy, điều trị tăng áp lực 
nội sọ, dùng thuốc Mifros (D-penicilamine) 
liều 10mg/kg/ ngày * 2 lần/ngày để gắp 
Asen, cùng hỗ trợ chức năng gan, tình trạng 
bệnh nhân cải thiện dần: cai máy thở, men 
gan giảm dần, chức năng đông máu về bình 
thường. Trẻ được xuất viện sau 9 ngày điều 
trị, tiếp tục uống Mifros (D-penicilamine) 
ngoại trú.
II.Thảo luận
Asen là một á kim gây độc. Dạng tồn tại 
phổ biến dưới dạng các hợp chất vô cơ, hữu 
cơ và arsine (AsH3). Chúng được phân loại 
theo hóa trị: nguyên tố (0), asenit (hóa trị ba; 
+3) và asenat (hóa trị năm; +5). Đặc biệt các 
hợp chất vô cơ của asen có hóa trị ba được 
coi là độc nhất [1], asen hữu cơ được coi là 
không độc. Asen ở dạng dung dịch độc hơn 
(vì dễ hấp thụ hơn) dạng asen không hòa tan.
Đối với trẻ em, ngộ độc asen thường do 
ăn phải thực phẩm có chất tạo màu chứa asen 
(asenat đồng), uống nhầm dung dịch thuốc 
trừ sâu có chứa asen (asenat hidro chì, asenat 
methyl mononatri), dung dịch xử lí gỗ chống 
mối mọt, côn trùng bằng asenat đồng crôm 
hóa (tanalith) [2], hoặc dùng các thuốc tây y 
(Arsphenamin điều trị giang mai, Trioxit asen 
(hay còn gọi là Thạch tín), trong điều trị mụn 
trứng cá, hay ung thư, đặc biệt là bạch cầu 
cấp dòng tủy và kháng lại ATRA (Tretionin)), 
đông y (an cung ngưu hoàng hoàn) có chứa 
asen [3]. Asen trioxit (thạch tín) là một loại 
quặng asen vô cơ, chứa nhiều tạp chất, được 
người dân địa phương mài, nghiền thành bột 
và trộn vào cơm, thức ăn, đun lên làm thuốc. 
Bởi họ nghĩ rằng thạch tín làm tăng sức đề 
kháng cho trẻ em. Đặc biệt những người sống 
trên núi cao, không khí pha loãng, việc sử 
dụng thạch tín làm họ cảm thấy dễ thở hơn. 
Những bệnh nhân nhiễm độc asen thường 
bị các bệnh mạn tính trước đó như: hen phế 
quản, vảy nến, tiêu chảy kéo dài, động kinh 
mà không được theo dõi, kiểm soát bệnh bằng 
thuốc tây y.
Asen dễ dàng được các tế bào hồng cầu 
hấp thụ và nhanh chóng phân phối đến các 
mô khác. Nồng độ đỉnh của asen trong huyết 
thanh đạt đỉnh sau 30-60 phút, thải trừ qua 
3 giai đoạn: giai đoạn 1 (2 đến 3 giờ): Rất 
nhanh trong đó hơn 90% đào thải khỏi máu 
trong hai đến ba giờ đầu tiên qua thận. t1/2 
1-2h. Giai đoạn 2 (3h đến 7 ngày): ước tính 
t1/2 30 giờ. Giai đoạn 3 ( lớn hơn 10 ngày): 
thải trừ rất chậm trong máu với ước tính t1/2 
300 giờ [1,2]. Vì vậy, xét nghiệm máu kém 
tin cậy hơn và phụ thuộc nhiều hơn vào xét 
nghiệm nước tiểu trừ những trường hợn ngộ 
độc cấp tính sớm.
Asen ban đầu được phân bố đến gan, thận, 
cơ, da và cuối cùng đến tất cả các mô kể cả 
mô não. Asen cũng đi qua hàng rào nhau 
thai và có thể tích tụ trong bài thai. Cơ quan 
đích chính gây độc là đường tiêu hóa, da, tủy 
xương và hệ thần kinh ngoại vi. Chính vì vậy, 
70 P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71
ngộ độc Asen có biểu hiện lâm sàng rất đa 
dạng với tổn thương đa cơ quan có thể gây 
suy đa tạng nguy cơ dẫn đến tử vong [3].
Cơ chế chính của As3+ ban đầu ức chế 
phức hợp pyruvate dehydrogenase (PDH) 
trong con đường chuyển hóa, gây giảm sản 
xuất ra acetyl-CoA, qua đó giảm sản xuất 
adenosine triphosphate (ATP), sản sinh các 
gốc oxygen tự do (0-) và hydrogen peroxide 
(H202) - gây độc tế bào. Ngoài ra asen hóa trị 
ba ảnh hưởng đến sự tái cực của cơ tim, gây 
QT kéo dài, xoắn đỉnh [4,5].
Triệu chứng ngộ độc asen cấp tính xuất 
hiện sau vài phút đến vài giờ, khởi phát ở hệ 
tiêu hóa (nôn, đau bụng, tiêu chảy, phân có 
nhiều hạt như hạt gạo lẫn máu) [3]; rối loạn 
nhịp tim với QTc kéo dài ( khoảng QTc thường 
lớn hơn 500ms) với các lần xoắn đỉnh tiếp 
theo [4]. Co giật, hội chứng não cấp, hôn mê, 
hay gặp trong ngộ độc asen liều lớn [6]. Tổn 
thương da gồm: rụng tóc từng mảng, loạn sản 
tế bào sừng ở móng tay, đường Mee’s (vân 
ngang móng). Giai đoạn muộn của ngộ độc 
asen (1-4 tuần), gây giảm 3 dòng tế bào máu 
[2]. Trường hợp bệnh nhi này được phát hiện 
ngộ độc asen vào ngày thứ 6-giai đoạn 2 của 
bệnh (1-7 ngày) với các biểu hiện: Hội chứng 
não cấp (co giật, hôn mê Glasgow 8 điểm) 
có tăng áp lực nội sọ (mạch chậm, huyết áp 
tăng so với tuổi), tăng men gan >2000 IU/L, 
Prothrombin giảm nhẹ (56%), rối loạn nhịp 
tim với khoảng QTc kéo dài.
Các xét nghiệm chẩn đoán ngộ độc asen 
gồm nồng độ asen trong máu và nước tiểu. 
Cần lấy mẫu tóc và móng để xác định nồng 
độ asen để xác định thời gian dài tiếp xúc với 
asen vô cơ. Chẩn đoán xác định khi giá trị 
nồng độ asen trong nước tiểu 24 giờ lớn hơn 
50 μg/L; hoặc mẫu nước tiểu tươi chứa >1000 
mcg/L [1] [7]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, gợi 
ý đầu tiên để nghĩ đến ngộ độc kim loại nặng 
đó chính là hình ảnh cản quang trên phim gói 
thuốc bệnh nhân uống, tiếp theo đó, khi phân 
tích mẫu thuốc tại viện Hóa học quốc gia, 
phát hiện thấy thành phần chính là asen vô cơ 
lẫn một số tạp chất khác. Bệnh nhân đã được 
lấy mẫu máu - với nồng độ Asen 24,91 mcg/L 
vượt quá nồng độ cho phép của WHO (10 
μg/L), mẫu nước tiểu tươi - với nồng độ asen 
rất cao 30542mcg/L. Bên cạnh đó, chúng tôi 
cũng định lượng các kim loại nặng khác từ 
mẫu máu của bệnh nhân, nhưng kết quả cho 
thấy, bệnh nhân nhiễm asen đơn thuần mà 
không đồng nhiễm cùng các kim loại nặng 
khác. Một câu hỏi khác đặt ra là: trẻ đã được 
dùng một loại quặng của asen từng đợt, từ 
khi 8 tháng tuổi mỗi khi co giật, vậy đây là 
ngộ độc asen cấp tính hay mạn tính? Điều này 
chưa hoàn toàn được lí giải. Các triệu chứng 
xuất hiện cấp tính với hội chứng não cấp kèm 
theo tình trạng suy gan cấp, không phát hiện 
thấy tổn thương trên da, móng tay, móng chân 
của bệnh nhân. Bên cạnh đó, xét nghiệm công 
thức máu không có giảm 3 dòng tế bào máu. 
Định lượng asen máu cao. Điều đó chứng tỏ 
tình trạng ngộ độc asen cấp tính hoặc đợt cấp/
ngộ độc asen mạn tính. Cần tiếp tục phân tích 
asen trong tóc và móng tay để xác định thời 
gian nhiễm asen của bệnh nhi [2].
Điều trị ngộ độc asen, ba loại thuốc gắp 
kim loại phổ biến là dimercaprol (BAL), 
meso-2,3-dimercapto-1-propane sulfonate 
(succumer), và D-penicilamine [8]. Hiện nay, 
tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ có duy nhất 
D-penicilamine (Mifros) - thuốc tạo phức với 
kim loại Cu, Hg, Zn, Pb làm tăng thải trử các 
kim loại này qua nước tiểu.
III. Kết luận
Khai thác bệnh sử, tiền sử thường quy 
trong thăm khám lâm sàng, đặc biệt trong 
lĩnh vực Nhi khoa. Hỏi bệnh kết hợp với lâm 
P.T.T. Tam et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 66-71 71
sàng vô cùng quan trọng. Asen dễ dàng hấp 
thụ và phân bố đến các cơ quan khác đặc biệt 
cơ quan đích như da, đường tiêu hóa, tủy 
xương và hệ thống thần kinh. Vì vậy, ngộ độc 
asen có thể gây tổn thương đa cơ quan để lại 
di chứng nặng nề.
Do tính chất thải trừ nhanh của asen, ưu 
tiên xét nghiệm nồng độ asen trong nước tiểu 
trừ một số trường hợp nghi ngờ, mạn tính có 
thể xét nghiệm qua máu, tóc hoặc da. Điều 
trị bằng thuốc gắp kim loại : dimercaprol 
(BAL) và meso-2,3- dimercapto -1-propane 
sulfonate (DMSA, succumer). Quan trọng 
nhất, phát hiện và dừng được nguồn phơi 
nhiễm asen tại địa phương.
Tài liệu tham khảo
[[1] Nelson LS, Howland MA L.N. 
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 
11th ed, McGraw-Hill Education, New 
York 2019:1237.
[2] Bose AJC, Guha D. Diagnosis and 
treatment of chronic arsenic poisoning 
2000:35-45.
[3] Baker BA, Cassano VA, Murray C. 
Arsenic Exposure, Assessment, Toxicity, 
Diagnosis, and Management. Journal 
of Occupational and Environmental 
Medicine 2018;60(12):e634-e639. 
https://10.1097/JOM.000000000000 
1485.
[4] Drolet B, Simard C, Roden DM. 
Unusual Effects of a QT-Prolonging 
Drug, Arsenic Trioxide, on Cardiac 
Potassium Currents. Circulation 
2004;109(1):26-29. https://10.1161/01.
CIR.0000109484.00668.CE. Epub 2003 
Dec 22.
[5] Wang CH, Chen CL, Hsiao CK et al. 
Increased risk of QT prolongation 
associated with atherosclerotic 
diseases in arseniasis-endemic area in 
southwestern coast of Taiwan. Toxicol 
Appl Pharmacol 2009;239(3):320-324. 
https://10.1016/j.taap.2009.06.017.
[6] Fincher RE, Koerker RM. Long-
Term Survival in Acute Arsenic 
Encephalopathy 1987;82:549-552. 
https://10.1016/0002-9343(87)90460-8.
[7] Caussy, Deoraj. A Field Guide for 
Detection, management and surveillance 
of arsenicosis in South-East Asia region. 
World Heal Organ Reg Off South-East 
Asia 2006;(32):45.
[8] Kosnett MJ. The Role of Chelation in 
the Treatment of Arsenic and Mercury 
Poisoning. J Med Toxicol 2013; 
9(4):347-354. https://10.1007/s13181-
013-0344-5.