Bài giảng Tổng quan về thai bám ở sẹo mổ lấy thai

TỔNG QUAN VỀ 
THAI BÁM Ở SẸO MỔ LẤY THAI
ThS.BS TRẦN THANH TRÚC QUỲNH
Bệnh viện Từ Dũ
TIẾP CẬN 
5Ws – 1H
WHY
WHAT
WHO
WHERE
WHEN
TẠI SAO CẦN BIẾT VỀ
THAI Ở SẸO MLT (CSP)
CSP LÀ GÌ ?
ĐỐI TƯỢNG CSP
LÀ AI ?
HƯỚNG PHÁT TRIỂN 
CỦA CSP ?
PHÁT HIỆN CSP Ở 
THỜI ĐIỂM NÀO?
HOW
ĐIỀU TRỊ CSP 
THẾ NÀO ?
WHY 
TẠI SAO CẦN BIẾT VỀ 
THAI Ở SẸO MLT (CSP) ? 
CHÚNG TA CÓ THỂ GẶP 1 BN VỚI THAI BÁM Ở SMLT 
Ở BẤT CỨ LÚC NÀO VÀ Ở BẤT KỲ CƠ SỞ Y TẾ NÀO ?
Tỷ lệ MLT ngày càng tăng
=> Nguy cơ thai bám ở sẹo
MLT ngày càng tăng
Diễn biến phức tạp 
Biến chứng nguy hiểm: băng 
huyết, vỡ tử cung, có thể phải 
cắt tử cung, có thể dẫn đến tử 
vong (*)
(*) Nguồn: Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2012). Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accrete and cesarean scar pregnancy. A 
review. Am J Obstet Gynecol. 2014 Apr;210(4):371-4.
Thai ở sẹo mổ lấy thai 
hiện đang có xu hướng tăng nhanh
• Năm 1978, Larsen báo cáo trường hợp đầu tiên (*)
• 2002: 18 trường hợp được thu thập (Fylstra và cs )
• 2006 : 112 trường hợp được báo cáo (Rotas và cs)
• 2007 : 161 trường hơp (Ash A và cs)
(*) Nguồn: Larsen JV, Solomon MH (1978). Pregnancy in a uterine scar : an unusual cause of postabortal
haemorrhage. S Afr Med J;53:142–3
WHAT - WHO 
THAI Ở SẸO MLT
LÀ GÌ ?
ĐỐI TƯỢNG
NGUY CƠ ?
Thai bám ở sẹo mổ lấy thai (CSP) được xác định là một
tình trạng thai ngoài tử cung xâm nhập vào vùng cơ tử
cung có sẹo mổ lấy thai.
Thai bám ở SMLT là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ,
rất hiếm khi xảy ra. Thai bám ở SMLT vì vậy có thể gọi
một cách chính xác hơn là tình trạng thai ngoài tử cung
bám ở SMLT. Trong thai bám ở SMLT, túi thai hoàn toàn
được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo, hoàn
toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung
(*) Nguồn: Donnez J, Godin PA, Bassil S (1997). Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine 
scar, Br J Obstet Gynaecol ;104:1216–17 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Nguyên• nhân chính xác chưa rõ ràng
Khiếm khuyết
rất nhỏ trên 
SMLT
Qua một hệ
thống vi ống
tại SMLT
phân bố mạch máu
nghèo nàn tại đoạn dưới
tử cung
phẫu thuật trên tử cung
ĐỐI TƯỢNG 
PHỤ NỮ ĐÃ MỔ LẤY THAI TRƯỚC ĐÓ 
YẾU TỐ NGUY CƠ
+ Số lần MLT (+/-)
+ Chỉ định MLT lần trước
+ Tiền căn thủ thuật trên buồng tử 
cung 
WHERE
HƯỚNG PHÁT TRIỂN CỦA 
CSP ?
2 HÌNH THAI PHÁT TRIỂN CỦA CSP
Loại 1:
Phôi bám vào sẹo của vết mổ
cũ, phát triển về phía eo tử
cung hoặc buồng tử cung, thai
có thể sống đến đủ tháng,
nhưng thường đi kèm với nguy
cơ vỡ tử cung
Loại 2:
Phôi bám sâu vào chỗ khuyết ở
sẹo của SMLT, phát triển về
phía bàng quang và ổ bụng. Loại
này có nguy cơ vỡ tử cung sớm
hơn
Cần phát hiện sớm ở tam cá nguyệt thứ nhất
WHEN
THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN
CSP
CHẨN ĐOÁN CHỦ YẾU DỰA VÀO SIÊU ÂM
Các triệu chứng lâm sàng không điển hình
+ trễ kinh từ 1 – 2 tuần
+ chảy máu âm đạo (+/-)
+ có thể hoàn toàn không có triệu chứng
1. Buồng TC rỗng, không tiếp xúc túi thai
2. Ống CTC rỗng, không tiếp xúc túi thai
3. Mất liên tục thành trước TC trên hình
ảnh cắt dọc TC khi hướng tia siêu âm
qua túi ối
4. Hiện diện túi thai ± tim thai/cực thai ở
phần trước eo TC
Không5. có/thiếu tổ chức cơ TC giữa
bàng quang và túi thai
Tiêu chuẩn chẩn đoán TNTC bám ở VMC trên siêu âm: 
(Seow KM 2011; Vial Y 2000)
Kênh CTC rỗng - Buồng TC rỗng, không tiếp
xúc túi thai
Túi thai
nằm chìm
trong VMC
Lớp CTC 
giữa túi
thai và BQ
rất mỏng 1-
3 mm
Nguồn hình: Deb S, Clewes J, Hewer C, et al (2007). The management 
Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy
sự tăng tưới máu quanh khối thai so với lớp cơ và nội mạc tử cung.
HOW
ĐIỀU TRỊ CSP THẾ NÀO ?
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị ưu việt nào cho 
thai ở sẹo MLT
Chấm dứt thai kỳ sớm ngay khi có chẩn đoán xác định
Mục tiêu điều trị
+ Loại bỏ túi thai 
+ Cố gắng duy trì khả năng sinh sản của BN
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
Methotrexate, một chất đối vận folate
là lựa chọn trong điều trị bảo tồn ở các bệnh nhân thai ở SMLT
Maymn và cs (2004): đề nghị điều trị bảo tồn có thể tiến hành khi bệnh nhân có triệu chứng
lâm sàng ổn định, tuổi thai dưới 8 tuần và lớp cơ tử cung giữa khối thaivà bàng quang mỏng
hơn 2mm.
Haimov (2002) dùng liều MTX 50mg tiêmbắp cho tuổi thai 6 – 8 tuần, không có hoạt động tim
thai .
Một số tác giả cho rằng dùng MTX đường toàn thân khi hCG < 5000mIU/ml thì có hiệu quả hơn
Vấn đề của điều trị nội khoa là thời gian theo dõi lâu.
ßhCG huyết thanh có thể giảm sau vài tuần nhưng khối thai quan sát được trên siêu âm có thể
cần cả năm mới tiêu đi .
Điều trị nội khoa cần sự kiên nhẫn của cả bệnh nhân và thầy thuốc.
Trong một vài trường hợp hiếm, vỡ tử cung nơi SMLT với xuất huyết nặng có thể xảy ra sau điều
trị nội khoa. Tình trạng này có thể xảy ra 15 ngày sau điều trị MTX.
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
NONG NẠO
• Phương pháp này thường khó hiệu quả và
nguy hiểm vì đa số gai nhau bám chặt vào
cơ tử cung ở đoạn dưới,rất khó khăn để
lấy ra bằng cách nạo mà ít gây tổn thương
tử cung hoặc bàng quang
• Một số trường hợp đã được báo cáo trên
y văn băng huyết nặng không khống chế
được do nạo, phải cắt tử cung toàn phần
cấp cứu
• Năm 1998, Valley và cs đã báo cáo trường
hợp mở bụng và lấy khối thai bằng đường
rạch qua SMLT, nhưng đã gây chảy máu
nhiều trong khi phẫu thuật
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
THUYÊN TẮC MẠCH
Thuyên tắc mạch có thể được áp dụng kết hợp với MTX hoặc nong nạo nhằm
mục đích hạn chế chảy máu trong thai ở SMLT
Năm 2002, Ghezzi đã báo cáo trường hợp đầu tiên làm thuyên tắc mạch kết
hợp với MTX và KCl tại chỗ. 
Thuyên tắc mạch có thể được thực hiện trong lúc phẫu thuật hay sau phẫu
thuật như một biện pháp hạn chế chảy máu. 
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
PHẪU THUẬT NỘI SOI
Những trường hợp thai lạc chỗ ở
SMLT chưa vỡ được xẻ ra và lấy
khối thai qua nội soi, sau đó cắt
lọc vết mổ và khâu phục hồi bằng
các mũi rời. Để giảm bớt nguy cơ
chảy máu nhiều khi mổ, có thể
tiến hành thắt động mạch tử cung
hai bên trước khi thao tác trên
khối thai
NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG
- Là sự lựa chọn hợp lý có các
trường hợp túi thai hướng
vào buồng tử cung (loại 1
theo Vial) trong khi nội soi ổ
bụng thì thích hợp cho trường
hợp túi thai hướng về phía
bàng quang và ổ bụng (loại 2
theo Vial).
Nội- soi buồng giúp xác định vị
trí túi thai, sự phân bố mạch
máu nơi nhau bám. Sau đó,
phần thai và nhau được cắt
đốt điện cầm máu
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
Tiếp cận túi thai qua ngả bụng cần dùng kim lớn nên cần cẩn trọng khi thao tác, tránh làm tổn
thương bàng quang, không cần sử dụng các loại thuốc gây tê. Tiếp cận túi thai qua đường âm
đạo đươc ưa thích hơn do khoảng cách đến túi thai gần hơn và nguy cơ tổn thương bàng quang
ít hơn.
Smorgick (2008) báo cáo 31 trường thai ở SMLT được tiếp cận điều trị theo cách này, và đã thấy
thành công ở 5 trường hợp thai ở SMLT.
Ngoài việc sử dụng MTX đơn thuần, một số tác giả còn dùng phối hợp với Kali Clorua (KCl), 
glucose ưu trương, trichosanthin tinh thể tiêm trực tiếp vào khối thai dưới hướng dẫn siêu âm
Liều KCl thường dùng là 2mEq/ml, theo sau liều 50mg MTX tiêm vào túi thai
Hoặc có thể tiêm 3ml dung dịch Glucose 50% vào túi thai, kèm với liều 2.5mg MTX/ngày dùng
đường uống trong 3 ngày liên tiếp
Hoặc dùng trichosanthin tinh thể (1.2mg) tiêm qua ngả cổ tử cung (cervical injection) sau đó cho
BN uống miferpristone (50mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp) hoặc phối hợp với MTX tiêm bắp
(1mg/m2)
Timor-Tritsch 6/2014: 9 phương pháp điều trị
MTX toàn thân đơn liều1.
MTX toàn thân đa liều2.
Hút nạo đơn thuần hay phối hợp3.
Tắc ĐM TC đơn thuần hay phối hợp4.
PT mở bụng xẻ TC lấy khối thai5.
PT nội soi xẻ TC lấy khối thai6.
PT soi buồng tử cung7.
Tiêm Methotrexate hay KCl vào túi thai /SA8.
Đặt ống thông Foley9.
Năm 2014 tác giả Timor-Tritsch có ghi nhận 1 phương
pháp mới: sử dụng ống thông Foley chèn và bơm vào
vị trí của thai ở SMLT.
Các ống thông đi kèm với bong bóng có kích thước
khác nhau từ 14 đến 16 F.
Chúng có thể được sử dụng một mình hay phối hợp
(thường là ở tuổi thai từ 5-7 tuần) với hy vọng ngăn
chặn sự phát triển của thai bằng cách đặt áp lực đẩy
túi thai lên trên hoặc ép túi thai và bóng chèn cũng
ép vào vị trí vết mổ ngăn chặn chảy máu
Bóng Folley trong điều trị thai bám ở SMLT
Nguồn: I. E. Timor-tritsch*, g. Cali†, A. Monteagudo*, n. Khatib‡, r. E. Berg*, f. 
FORLANI† and E. Avizova, Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding 
during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy; Ultrasound Obstet 
Gynecol 2015; 46: 118–123
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
THAI DƯỚI 8 TUẦN BÁM Ở SMLT BẰNG PHƯƠNG
PHÁP ĐẶT FOLEY PHỐI HỢP HÚT THAI 
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Tác giả Văn Phụng Thống và cs
CHÂN THÀNH CÁM ƠN