Bài giảng Thông khí tư thế nằm sấp trong ards (Nhân 1 ca lâm sàng)

THÔNG KHÍ TƯ THẾ NẰM 
SẤP TRONG ARDS
(Nhân 1 ca lâm sàng)
Khoa HSTCCĐ Bv Nhi Đồng 1
HÀNH CHÁNH
✓Họ và tên : NGUYỄN CHÍ D
✓Tuổi : 30 tháng tuổi
✓Giới tính : Nam
✓Địa chỉ : Quận Bình Tân, TPHCM
✓Nhập viện: 17g30 ngày 19/05/2018
✓Nhập viện vì sốt
BỆNH SỬ
Bệnh 6 ngày
✓Bé sốt cao 39 – 40oC, ho khan nhiều. 
✓Không co giật, không lạnh run. Giảm chơi, ăn uống 
kém. Không ói,. Tiểu được, vàng trong, không lắt 
nhắt. 
✓Tiêu phân vàng sệt, 1-2 lần/ngày; không đau bụng. 
=> Nhập BV Nhi đồng 1 vì sốt cao sau điều trị Bs tư 
không giảm
Tình trạng lúc nhập viện
Nhập khoa 3I: (17:30)
✓Bé lừ đừ. Sốt 38,2oC, Môi hồng/KT , SpO2: 85%
✓Chi ấm CRT <2s, HA: 90/60 mmHg, Mạch quay rõ 140 l/phút
✓Tim đều rõ, không âm thổi
✓Thở co kéo 50 l/p
✓Bụng mềm. Gan to 4 cm dưới HSP. Lách to độ I
✓Cổ mềm
✓Không dấu TK khu trú
✓Họng đỏ, Amydale đỏ
✓Da không xuất thuyết, không hồng ban da
✓CDSB: VP- NTH
Nằm đầu cao 30 độ
Thở oxy canula ẩm 3l/phút
LactateRinger
Kháng sinh :
Ceftriaxone 100mg/kg, 
Vancomycin
Hạ sốt
Cận lâm sàng
WBC: 3.71 K/uL NEU: 1.30 
(35%)
RBC : 4,63 M/uL Hb: 11.5 g/dl 
Hct: 33.5%
PLT : 133 K/uL
PT: 11.8s
APTT: 30.6s
INR: 0.85 
Fibrinogen: 3.69 g/l
Xquang: Thâm nhiễm nhu mô
phổi 2 bên
CRP : 39,49 mg/L
pH/pCO2/PaO2/HCO3/BE/FiO2/
AaDO2
7.372/37.4/81.6/21.2/-
4.1/40/173.9
Lactate máu: 1,59 mmol/L
Na/K/Ca/Cl
136,9/4,5/1,1/104
Ure/creatinine: 3,8/43,33
AST/ALT: 1694/638 U/L
Bilirubin TT/GT/TP: 3,89/5,33/9,22 
umol/l
Diễn tiến
Sốt cao liên tục
Suy hô hấp tăng dần: 
• NCPAP (12 giờ sau nhập viện)
• Thở máy- HSTC (3 giờ sau đó)
Sốc, có tái sốc
• NS
• Dopamin và adrenalin
IVIG
KS: Tienem+ Vancomycin + Amikacin
• (Tienem + Vancomycin+ Levor)
Ngày LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG XỬ TRÍ
21/05
9g00
Môi hồng/thở máy
SpO2 80%
Chi ấm 
Mạch rõ 135 l/p
Tim đều
HAXL: 90/45 mmHg
Sau đặt dẫn lưu màng phổi
Mạch 120 l/p
HA: 86/41 mmHg
Xquang: TKMP phải lượng trung bình Dẫn lưu màng phổi phải bằng 
trocar 10F từ liên sườn 4 
đường nách trước
Sau đặt dẫn lưu 
F: 30 l/p
I:E: 1:1
IP/PEEP: 24/14
FiO2 100%
Adrenaline 0.2 ug/kg/ph
11g30 Nằm yên
Môi hồng/thở máy.
SpO2 88%/FiO2 100%
Chi ấm
Mạch rõ 127 l/p
Tim đều
Phổi phế âm đều
Bụng mềm
Gan 4cm HSP
HAXL: 90/50 mmHg
Kết quả dịch màng phổi:
Glucose: 7.18 mmol/L
Lactat: 2.11 mmol/L
LDH: 4182.73 mmol/L (LDH máu: 
2861.32)
Dịch vàng lẫn nhiều hồng cầu
Hiện diện rất nhiều tế bào bạch cầu (61% 
đa nhân)
Cấy: không mọc
Nằm sấp
Giảm FiO2: 80%
Adrenaline 0,4 ug/kg/ph
Diễn tiễn tại HSTC – ngày 2
✓WBC: 4.28 K/uL NEU: 1.92 (44.9%), Hct: 32%; PLT : 
124 K/uL
✓ PT: 11.8s; APTT: 35.5 s; INR: 0.85; Fibrinogen: 3.13 g/l
✓ Khí máu: 7,40/21.6/69.3/13.2/-11.2/60/333.1
✓Na/K/Ca/Cl: BT; Ure/creatinin: BT
✓ Triglycerid: 2.29, AST/ALT: 1063.74/412.45
✓GGT: 328.9; LDH: 2255.79; CRP: 29.79, Lactat: 2.71, 
Ferritin 5248.66 
✓ IgA/IgG/IgM: 111.92/892.13/131.37
✓ Test nhanh HIV (-), HBsAg (-); HBsAb (-); antiHCV (-)
Diễn tiến tại
HSTC
✓PCR Cúm + typ A
✓Tủy đồ: Tủy số lượng tế bào trung bình. Dòng 
bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển khá. 
Dòng hồng cầu phát triển hơi kém. Số lượng 
monocyte cao. Hiện diện các Lymphocytes 
atypiques và macrophages kèm ít hình ảnh 
thực bào máu. 
✓Kết luận: Tủy giảm sản nhẹ dòng hồng cầu kèm 
hiện tượng thực bào máu
PARDS
Adult Respiratory Distress Syndrome
(Ashbaugh-1967)
Acute Respiratory Distress Syndrome
(1991?)
Acute Respiratory Distress Syndrome
(AECC-1994)
Ped Acute Respiratory Distress Syndrome
(PARDS- 2015)
Acute Respiratory Distress Syndrome
(Berlin-2012)
125
dependent and less positive in dependent regions
[51,52]
. 
The net effect of prone positioning is not only the 
increase of regional inflation distribution in dorsal 
regions and decrease in ventral regions respectively, 
but intrapleural pressure, transpulmonary pressure 
and regional inflat i on distribution become more homo­
geneous throughout the lung (Figure 2)
[53]
. It was early 
suggested that this could be explained by the reversal 
of lung weight gradients, the direct transmission of 
the weight of the heart to subjacent regions, direct 
transmission of the weight of abdominal contents 
to caudal regions of the dorsal lung and/or regional 
mechanical properties and shape of the chest wall and 
lung
[54]
.
In addition, although in healthy lung pulmonary 
perfusion is distributed along a ventral-dorsal gradient 
and progressively increases down the lung, data 
suggest that in the diseased lung, blood flow is being 
diverted toward the nondependent regions. This is 
caused by several mechanisms including hypoxic 
vasoconstriction, vessel obliteration and extrinsic vessel 
compression
[55­57]
. Also, human and animal studies have 
shown that in the conversion from the supine to prone 
ventilation, pulmonary blood flow in dorsal regions 
of the lung is maintained unmodified and prevalent 
in lung dorsal areas (Figure 2)
[46,53,58­63]
. Besides, in 
patients with ARDS, the increased lung weight due to 
serious inflammation and pulmonary edema would 
act also as hypergravity to squeeze the blood flow 
as well as ventilation out of the dependent area to 
the nondependent region
[16,64]
. Thus, the reduction in 
intrapulmonary shunt and the increase in oxygenation 
observed in patients with ARDS who are turned in the 
prone position mainly results from better ventilated 
well-perfused lung areas with dorsal recruitment being 
in parallel greater than ventral de-recruitment (Figure 
2)
[36,51,53]
. Animal data had early suggested that during 
prone position homogeneity of ventilation increases 
V/Q as well as the correlation between regional ventil-
ation and perfusion
[65]
. Very important is the finding 
that prone position, when combined, is followed by 
an improved and/or a more sustained response to 
recruiting maneuvers
[50,66­68]
.
Albert et al
[47]
 in their study determined the fraction 
of lung that might be subjected to the weight of the 
heart when patients are in the supine vs the prone 
position. The study included only non­ARDS patients, 
but it was found that turning patients to the prone 
position eliminates the compressive force of the heart 
on dorsal lung regions redirecting it to only a small 
portion of the ventral lung regions (Figure 3). This is 
in agreement with the results of previous studies. In a 
study conducted by our group it was shown that ARDS 
patients with congestive heart failure and cardiomegaly 
after being turned to the prone positioning exhibited 
a significant, rapid, and persistent improvement in 
oxygenation. This improvement could be partly due to 
the decompression of the left lower lobe by the enlarged 
heart
[69]
. Wiener et al
[70]
 had early found that patients 
with cardiomegaly exhibited reduced left mid- and 
lower zone ventilation in the supine but not in the prone 
position.
May 4, 2016|Volume 5|Issue 2|WJCCM|www.wjgnet.com
Prone positionSupine position
Minutes
Dorsal
Time
Ventral
Shape matchingIsolated lung
No gravity Gravity Gravity
Shape matching
- 
B
lo
o
d
 f
lo
w
+
A B C D E F
Figure 2 A summary showing the sequential effects of prone position on acute respiratory distress syndrome diseased lung. A: Original shape of the 
isolated lung; the dorsal side is bigger than the ventral one (no gravity); B: The result of shape matching: alveolar units have bigger size ventrally and smaller size 
dorsally (no gravity); C: The additive effect of gravity on ventilation and perfusion: blood flow is being diverted toward dependent regions, while dependent pulmonary 
units close; D: Immediately after turning to the prone position, pulmonary blood flow in dorsal regions of the lung is maintained unmodifie; E: Dorsal lung recruitment 
follows (greater than ventral de-recruitment), gravitational forces compress the ventral region, but this effect is damped by regional expansion due to shape matching; F: 
Transpulmonary pressure and regional infla
t
ion di st ribut ion become mo r e homo geneous thr oughout the lung resul ting fina
l
l y t o bet t er oxygenat i on.
Koulouras V et al . Pathophysiology of prone position in ARDS
Chỉ định
✓Indication
▪ Severe ARDS
• PaO2/FiO2 < 100 mmHg
▪ Fail to improve with conventional 
ventilatory strategies
Chống chỉ
định
Chống chỉ
định
tương đối
Biến
chứng
PRONE 
PROCEDURE
✓Timing of initiation: 12-24 hours after supine
▪ Early initiation of prone ventilation was 
most effective, 
▪ Collapsed lung units are likely to be opened 
(ie, recruited) most easily during the acute 
exudative phase of ARDS
✓Prone ventilation early (up to 36 hours)
Patients
✓ARDS: American–European Consensus Conference criteria
▪ Endotracheal intubation and mechanical ventilation for ARDS for less than 
36 hours; and
▪ Severe ARDS:
• Pao2/Fio2 <150 mm Hg, Fio2 of ≥0.6, PEEP ≥5 cm
• Vt: 6 ml/kg. 
▪ The criteria were confirmed after 12 to 24 hours
✓Question:How does prone positioning 
compare with supine positioning for ventilation 
in adults with severe acute respiratory failure?
Clinical Answer:
✓In people with severe acute respiratory 
failure, prone positioning during ventilation, 
rather than supine positioning, reduces 
mortality in specific clinical situations, but is 
associated with a higher risk of adverse events.
AnnalsATS Volume 14 Supplement 4|October 2017 
✓102 BN/8017 , 2 tuần- 18 tuổi
✓Nằm sấp sống 80%
✓Nằm ngữa 86%.
Kết luận
✓PARDS tỉ lệ tử vong cao, có nhiều phương tiện giúp giải quyết vấn đề
giảm oxy máu.
✓Nằm sấp là một lựa chọn đang được ủng hộ.
✓Khi có chỉ định nằm sấp thì nên được thực hiện sớm.
✓Theo dõi sát, đánh giá hiệu quả và thực hiện nằm sấp đủ thời gian.
✓Theo dõi sát những biến chứng trong quá trình sằm sấp.
* Ths. Bs. Bùi Thanh Liêm
- Bộ môn nhi - ĐHYD TPHCM
- Khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1
- Email: liem.bui@ump.edu.vn
- Cellphone: +84 938165083