Bài giảng Suy tim ở người cao tuổi (Bản hay)

SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
Định nghĩa 
Suy tim là một hội chứng lâm sàng do những thay đ ổi về cấu trúc hoặc chức n ă ng gây giảm khả n ă ng đ ổ đ ầy hoặc tống máu của tâm thất đ ể đ áp ứng các nhu cầu của c ơ thể. 
NCT : 6-10% có suy tim, 80% bệnh nhân nhập viện có suy tim. 
SINH LÝ BỆNH 
SINH LÝ BỆNH 
1. Tiền gánh : Thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất 
Phụ thuộc:	Áp lực đổ đầy thất 
 Độ giãn của tâm thất 
2. Sức co bóp của cơ tim 
Định luật Starling 
Áp lực (thể tích) cuối tâm trương tăng làm tăng sức co bóp của cơ tim, tăng thể tích nhát bóp. 
SINH LÝ BỆNH 
3. Hậu gánh: sức cản của động mạch 
4. Tần số tim: 
Lúc đầu nhịp tim tăng bù trừ 
Nếu tăng quá nhiều nhu cầu oxy tăng, công tim tăng suy tim 
CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ 
1. Cơ chế bù trừ tại tim 
Giãn tâm thất: do tăng tiền gánh 
Phì đại tâm thất: do tăng hậu gánh 
Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: tăng sức co bóp cơ tim, tăng tần số tim 
Tăng hệ thống giãn mạch: Bradykinin, Prostaglandin, Atrial Natriuretic peptid (APN) 
CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ 
2. Cơ chế bù trừ ngoài tim 
TK giao cảm: co mạch ngoại vi (da, thận, sau đó là các tạng, cơ) 
Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: giảm tưới máu thận tăng nồng độ renin máu Tăng tiết angiotensin II co mạch, tăng aldosteron, tăng tái hấp thu Na và nước 
Hệ Arginin-Vasopressin 
H ẬU QUẢ 
Giảm cung lượng tim: giảm tưới máu tổ chức , giảm cung cấp oxy 
Tiểu ít 
2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: 
Suy tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, nhĩ phải, TM ngoại vi gan to, TM cổ nổi, phù, tím tái 
Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, nhĩ trái, phổi giảm trao đổi oxy, phù phổi cấp 
NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI 
THA 
Bệnh van tim: hở, hẹp van ĐMC đơn thuần hoặc phối hợp, hở van 2 lá 
Tổn thương cơ tim: NMCT, viêm cơ tim, bệnh cơ tim 
RL nhịp tim: cơ nhịp nhanh kịch phát trên thất (rung nhĩ, cuồng động nhĩ), cơn nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất hoàn toàn 
Tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống ĐM 
NN SUY TIM PHẢI 
1. Các NN về phổi và dị dạng lồng ngực: 
Bệnh phổi mạn tính: HPQ, VPQ mạn, giãn phế nang, xơ phổi 
Nhồi máu phổi 
Tăng áp ĐM phổi tiên phát 
Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực 
2. NN tim mạch: hẹp 2 lá, hẹp ĐMP, Shunt trái phải, viêm nội tâm mạc gây tổn thương nặng van 3 lá, u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình van Valsalva 
NN GÂY SUY TIM TOÀN BỘ 
Các NN gây suy tim trái 
Bệnh cơ tim giãn 
Viêm cơ tim, viêm tim toàn bộ do thấp tim 
Cường giáp 
Thiếu Vit B1, thiếu máu nặng, rò động tĩnh mạch 
TRI ỆU CHỨNG SUY TIM TRÁI 
Khó thở: khi gắng sức, thường xuyên, kịch phát hoặc từ từ 
Ho: khan, về đêm. Có thể ho ra máu 
Nghe tim: nhịp nhanh, ngựa phi trái, TTT nhẹ ở mỏm do hở 2 lá cơ năng 
Mỏm tim lệch sang trái 
Các dấu hiệu của bệnh van tim gây ST 
Phổi: ran ẩm (phù phổi cấp), ran rít, ran ngáy (hen tim) 
HA TT giảm, HA TTr bình thường 
CẬN LÂM SÀNG 
X quang: tim to, phồng giãn cung dưới trái 
Phổi mờ, có thể có đường Kerley 
2. ĐTĐ: tăng gánh thất trái = trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái 
3. SA tim: buồng tim trái giãn to, sức co bóp giảm, LV mass tăng, h/ả tổ thương các van tim 
4. Thăm dò huyết động: đo áp lực cuối tâm trương thất trái 
TRIỆU CHỨNG SUY TIM PHẢI 
Khó thở: tăng dần, thường xuyên 
Tức vùng HSP 
Ứ máu ngoại vi: gan to, TMC nổi, phù, tím da, niêm mạc 
Khám tim: Hartzer 
Nghe thấy các tổn thương van tim gây suy tim phải 
Nhịp nhanh, ngựa phi phải, TTT nhẹ trong mỏm 
HA TT bình thường, HA TTr tăng 
CẬN LÂM SÀNG 
X quang: cung dưới phải giãn, thất phải giãn (mỏm tim nhô cao), cung ĐMP giãn to, phổi mờ 
Phim nghiêng trái: mất khoảng sáng sau xương ức do TP giãn to 
2. ĐTĐ: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải 
3. SA tim: thất phải giãn to, tăng áp ĐMP 
4. Thăm dò huyết động: tăng áp ĐMP 
SUY TIM TOÀN BỘ 
Biểu hiện suy tim phải mức độ nặng 
Phù toàn thân, khó thở thường xuyên 
TM cổ nổi to, gan to 
Tràn dịch đa màng 
HA TĐ hạ, TT tăng, HA kẹt 
Tim to toàn bộ 
Dày 2 thất 
Biểu hiện lâm sàng 
BN có nhiều bệnh lý phối hợp nên ∆ v à điều trị khó khăn. 
“ Các T/C của BN có phải do tim không?” 
“ Nếu có, do nguyên nhân gì?” 
HD chẩn đoán suy tim của hiệp hội tim mạch Châu Âu 
Triệu chứng điển hình: 
Triệu chứng suy tim: khó thở, phù, mệt  
Bằng chứng suy chức năng tim ( lúc nghỉ) 
Triệu chứng không điển hình: điều trị thử 
Triệu chứng và chẩn đoán phân biệt 
Tr/c cổ điển 
Tr/c không điển hình 
Chẩn đoán phân biệt 
Khó thở 
Mệt 
Thiếu máu 
Khó thở khi gắng sức 
Lú lẫn 
COPD 
Phù ngoại vi 
Ngã 
Trầm cảm, lo âu 
Hoa mắt 
Suy giáp 
Ngất 
↓ albumin m áu 
Giảm vận động 
Suy dinh dưỡng 
Bệnh thận 
K 
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TIM 
Phân loại mức độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association) 
Độ I :	 BN có bệnh tim, không có t/c cơ năng, 	sinh hoạt bình thường 
Độ II : 	các t/c xuất hiện khi gắng sức nhiều 
Độ III : 	các triệu chứng xuất hiện khi gắng sức 	nhẹ, hạn chế hoạt động thể lực nhiều 
Độ IV : 	các t/c tồn tại thường xuyên, kể cả lúc 	nghỉ ngơi. 
Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC 
Suy tim giai đoạn A: “ Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim”. 
	Các bệnh có thể gây suy tim như: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, tiền căn gia đình mắc bệnh cơ tim dãn nở, bn sử dụng thuốc độc cho tim, béo phì, hội chứng chuyển hóa. 
Suy tim giai đoạn B: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không có triệu chứng của suy tim”. 
Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim; rối loạn chức năng tâm thu thất trái; bệnh van tim không triệu chứng suy tim. 
Suy tim giai đoạn C: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại”. 
 Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo mệt, khó thở, giảm khả năng gắng sức. 
Suy tim giai đoạn D: “Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt”. 
Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng khi nghỉ ngơi, mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu. 
ĐIỀU TRỊ 
BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC 
Chế độ nghỉ ngơi 
Ăn giảm muối 
Hạn chế nước và dịch: giai đoạn cấp 
Thở oxy 
Loại bỏ yếu tố nguy cơ: các chất kích thích, giảm cân nặng, nhiễm trùng 
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như: rượu, thuốc lá, cà phê 
Giảm cân nặng. Tránh các cảm xúc mạnh. 
Ngừng các thuốc làm giảm sức co bóp của cơ tim nếu đang dùng như: chẹn bê ta giao cảm, Verapamil, Disopyramide 
Điều trị các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như: nhiễm trùng , loạn nhịp tim, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid, bệnh tuyến giáp.v.v . 
 ức chế men chuyển 
Lựa chọn hàng đầu 
Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim 
Giảm nguy cơ suy tim (ở các bn có nguy cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng) 
Bắt đầu liều thấp và tăng dần đến liều đích 
Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh thuốc : giảm biến cố thiếu máu cục bộ, chậm tiến triển bệnh , c ải thiện khả năng gắng sức, giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim. 
Chống lại tác dụng co mạch của angiotensine II và giảm tác dụng giáng hóa bradykinin (gây giãn mạch và thải natri) 
Captopril (Lopril), Enalapril (Renitec), Lisinopril (Zestril), Quinapril (Accupril), Perindopril (Coversyl), Ramipril (Triatec) 
Tác dụng phụ: hạ HA, suy thận, t ă ng kali máu, phù mạch, ho 
Chống chỉ đ ịnh: hẹp đ ộng mạch thận hai bên, kali máu > 5,5 mmol/l, hẹp van tim, suy thận nặng, thai kỳ 
ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN 
Có tác dụng ng ă n cản tác dụng của angiotensin II tại các thụ thể angiotensin II type 1 (AT1) 
Candesartan (Atacand), Ibersartan (Aprovel), Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), Telmisartan (Micardis) 
Chỉ định ARBs : 
Suy tim có EF <40%. 
Thay thế UCMC để điều trị suy tim NYHA II-IV trong trường hợp bn không dung nạp. 
Hoặc bn vẫn còn t/c suy tim (NYHA II-IV) mặc dù đã được điều trị tối ưu với UCMC và chẹn bêta. 
Các chống chỉ định ARBs giống như của UCMC. 
Lợi tiểu 
Đ ư ợc chỉ đ ịnh ở giai đ oạn III, IV, khi có quá tải thể tích: xung huyết phổi, phù ngoại vi 
Furosemide (lasix), hoặc Thiazide (không dựng nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút) 
Nên phối hợp với Ư CMC 
Có thể gây tác dụng phụ rối loạn chuyển hóa nh ư t ă ng cholesterol, t ă ng đư ờng huyết hay rối loạn đ iện giải 
Spironolactone 
Chất đ ối kháng aldosterone 
Liều thấp (25 mg/ ngày) đư ợc chỉ đ ịnh trong suy tim nặng (giai đ oạn III, IV) 
Thận trọng khi phối hợp với Ư CMC và Ư CAT1, theo dõi sát kali máu (<5 mmol/l) 
Thuốc chẹn bêta giao cảm 
Tr ư ớc kia chống CĐ trong suy tim, hiện đư ợc coi là nhóm thuốc quan trọng trong đ iều trị suy tim. 
Cải thiện chức năng thất, bn khỏe hơn, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim nặng. 
Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol 
Chống chỉ định: hen phế quản, nhịp chậm xoang (nhịp tim < 60 lần/phút), hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome), Block nhĩ thất độ II, độ III, huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) 
Cách sử dụng ức chế bêta: 
- Khởi đầu liều thấp: Bisoprolol 1.25 mg/ngày, carvedilol 3.225-6.25 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 12.5-25 mg/ngày hoặc nebivolol 1.25 mg/ngày. 
- Tăng liều mỗi 2-4 tuần. Đạt được liều đích trong 8-12 tuần. 
- Không tăng liều nếu bn có biểu hiện của suy tim nặng hơn, tụt huyết áp có triệu chứng, hoặc nhịp chậm (< 60 lần/phút). 
Digitalis 
Cải thiện triệu chứng, giảm số lần nhập viện, nh ư ng không giảm tỷ lệ tử vong 
Digoxin liều 0,125 -0,25 mg 
Thận trọng ở ng ư ời già có suy thận 
Chống chỉ đ ịnh: Nhịp chậm, block nhĩ thất II, III, hội chứng suy nút xoang, WPW, hạ Kali máu 
Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim 
Dopamin: 
Liều 1-3 g/kg/ph: giãn mạch thận và mạc treo, tăng tưới máu thận, tăng lượng nước tiểu 
Liều 2-5 g/kg/ph: Kích thích thụ thể bêta, tăng sức co bóp cơ tim 
Liều 5-10 g/kg/ph kích thích thụ thể anpha giao cảm, co mạch ngoại biên, ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim 
CĐ: suy tim hạ HA 
Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim 
2. Dobutamin: 
Chủ yếu kích thíchchọn lọc 1 giao cảm, cải thiện huyết động, hạn chế tác dụng tăng nhịp tim 
Liều dùng: khởi điểm 1-2 g/kg/ph, tăng dần đến liều tối ưu 
BN suy tim nặng dùng 2-4 ngày/từng đợt. Nếu dùng kéo dài không nên quá 10 g/kg/ph 
Hạn chế tác dụng ở BN suy tim RL chức năng tâm trương, suy tim tăng cung lượng 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Heparin, Fraxiparin,Sintrom, Aspegic 
Kháng đông làm giảm nguy cơ các biến chứng do thuyên tắc huyết khối, bao gồm cả biến chứng đột quị (Nhồi máu não). 
Khuyến cáo sử dụng Warfarin (hoặc sintrom) ở bn suy tim có kèm rung nhĩ (cấp hoặc mạn). 
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 
Cường giáp 
Thiếu Vit B1: dùng B1 liều cao 
RL nhịp kéo dài: thuốc, sốc điện 
NMCT: nong vành, stent 
Bệnh van tim, tim bẩm sinh: mổ, can thiệp qua da 
Xin chân thành cảm ơn!