Bài giảng Sự phát triển các cấp độ chăm sóc và xử trí sơ sinh hướng đến cải thiện chất lượng chăm sóc tại các đơn nguyên sơ sinh

SỰ PHÁT TRIỂN CÁC CẤP ĐỘ CHĂM SÓC 
& XỬ TRÍ SƠ SINH 
HƯỚNG ĐẾN 
CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC 
TẠI CÁC ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH
ThS. BS. PHẠM THỊ THANH TÂM
HSSS – BV NHI ĐỒNG 1
TPHCM
1
NỘI DUNG:
ØLý do phân cấp
ØCác cấp độ CSSS trước đây
ØCác cấp độ CSSS hiện tại
ØTình trạng các đơn nguyên SS tại 32 
tỉnh thành phía Nam
ØBiện pháp cải thiện chất lượng CS
Các NN tử vong SS (WHO)
2/3 NN CÓ THỂ 
PHÒNG NGỪA 
ĐƠN GIẢN & 
HIỆU QUẢ
CHĂM SÓC THIẾT YẾU
TẤT CẢ 
TRẺ SAU 
SANH
Causes of neonatal in Vietnam -UNICEF & WHO, (Liu et al, Lancet 2012)
CHĂM SÓC THIẾT YẾU SỚM
1. Sanh sạch
2. Giữ ấm
3. Bú mẹ sớm & theo nhu cầu
4. Hồi sức tại phòng sanh
5. Chăm sóc mắt
6. Chủng ngừa
7. Phát hiện & xử trí trẻ bệnh
8. Chăm sóc trẻ non tháng và / 
hoặc nhẹ cân
N1 – 3 SAU SANH
4
5
6
Committee on Fetus and Newborn. Policy Statement: Level of Neonatal Care. Pediatrics 2004; 114(5):1341-1347.
Committee on Fetus and Newborn. Policy Statement: Level of Neonatal Care. Pediatrics 2012; 130(3):587-597.
CẤP ĐỘ I: CS CƠ BẢN
7
LEVEL 1: Basic Care (2007 # 2012)
Có khả năng:
- Hồi sức SS cho tất cả các ca sanh
- Đánh giá & CS sau sanh cho trẻ khỏe
- Ổn định & CS cho trẻ non tháng 35 – 37 tuần tuổi thai khỏe 
mạnh
- Ổn định trẻ bệnh & trẻ non < 35 tuần cho đến khi được 
chuyển đến đơn vị có cấp độ CS thích hợp
CẤP ĐỘ II: CS ĐẶC BIỆT
8
LEVEL II: Specialty Care (2007 & 2012)
Có khả năng:
 Chăm sóc & XT cho trẻ > 32 tuần & CNLS > 1500g:
- Chức năng chưa trưởng thành (cơn ngưng thở non tháng, 
chưa có khả năng duy trì T, chưa có khả năng bú nuốt)
- Trẻ bệnh có thể giải quyết nhanh chóng & tiên lượng chưa cần 
chuyển khoa khẩn cấp.
- Trẻ ở gđ phục hồi sau CS tăng cường
 Ổn định trẻ non tháng < 32 tuần & CNLS < 1500g cho đến khi 
được chuyển viện
CẤP ĐỘ II: CS ĐẶC BIỆT
9
LEVEL II: Specialty Care (2007 & 2012)
Nhân lực & trang thiết bị phải có sẳn thường xuyên*:
ü BS chuyên SS.
ü ĐD đã được huấn luyện.
ü KTV xét nghiệm & XQ.
ü Máy chụp XQ di động.
ü Máy phân tích khí máu
* IIB (2007)
CẤP ĐỘ II: CS ĐẶC BIỆT
10
2007 2012
Hai phân cấp: 
IIA: không có thông khí cơ học
IIB: thông khí cơ học < 24 giờ / 
CPAP
Kết hợp A & B. Tất cả đơn 
nguyên sơ sinh cấp độ II phải có 
khả năng thông khí cơ học ngắn 
hạn (< 24 giờ) và / hoặc CPAP
11
2007 Ba phân cấp: A, B & C 2012
Cấp độ IIIA:
- XT non > 28 tuần & > 1000g
- Thở máy thông thường kéo 
dài
Cấp độ IIIB:
- XT non < 28 tuần & < 1000g
- Thở máy HFO, thở NO
- Có đầy đủ các chuyên khoa 
sâu của Nhi khoa tại chỗ.
- Có BS PT nhi & BS gây mê nhi 
tại chỗ / ở đơn vị gần đó.
- CT scan, MRI & Siêu âm tim
Cấp IIIA & IIIB = Cấp độ III. 
- XT toàn diện trẻ non < 32 tuần 
& < 1500g; trẻ bệnh ở tất cả 
mọi tuổi thai & mọi CNLS
- Hỗ trợ hô hấp toàn diện, HFO, 
thở NO
- Có đầy đủ các chuyên khoa sâu 
của nội Nhi; BS PT nhi, BS gây 
mê nhi, BS mắt nhi (tại chỗ / ở 
đơn vị gần đó đã được đồng 
thuận HC tại giường).
- CT scan, MRI và Siêu âm tim
- Cấp độ IIIC → Cấp độ IV:
CẤP ĐỘ III: CS CHUYÊN SÂU
12
2007 Level IIIC
NICU
2012 Level IV
Regional NICU 
- ECMO
- Có khả năng PT sửa 
chữa các bất thường 
TBS phức tạp mà cần 
chạy máy t i m ph ổ i 
nhân tạo. 
-  cho trẻ dị tật b/s & mắc phải phức 
tạp.
- ECMO ( )
- thực hiện được PT tim phức tạp.
- Có đầy đủ các chuyên khoa sâu của 
nội Nhi tại chỗ.
- Có chuyên gia PT nhi theo chuyên 
khoa sâu tại chỗ
- Có chuyên gia gây mê nhi tại chỗ
- Thuận tiện cho bệnh chuyển đến
- Huấn luyện chỉ đạo tuyến. 
Tình hình ĐNSS tại 32 tỉnh thành phía Nam 
(khảo sát BVNĐ1 – 12 / 2006)
13
7
3
9
10
0 1
Level I Level IIA Level IIA-B Level IIB Level IIIA Level IIIB
Number of newborn
care units
*Pham,TTT - Early Human Development, Vol 84. Nov 2008. UENPS.89
17.49%
9.83%
8.09%
11.41%
6.03%
Level I Level IIA Level IIA-B Level IIB Level IIIB
Mean mortality rate (year 2006)
Nhận xét về ĐNSS tại 32 tỉnh thành phía Nam 
(khảo sát BVNĐ1 – 12 / 2006)
Nhân lực: thiếu, chưa được huấn luyện.
Trang thiết bị: thiếu, chưa phù hợp.
Phát triển chưa đồng cấp.
Quá tải BN.
Chưa có chuẩn quốc gia - Bao phủ BHYT. 
14
15
2012 Level IV
Regional NICU tại TPHCM: BVNĐ 1 & 2 
-  cho trẻ dị tật b/s & mắc phải phức tạp.
- ECMO ( )
- thực hiện được PT tim phức tạp.
- Có đầy đủ các chuyên khoa sâu của nội Nhi tại chỗ.
- Có chuyên gia PT nhi theo chuyên khoa sâu tại chỗ
- Có chuyên gia gây mê nhi tại chỗ
- Thuận tiện cho bệnh chuyển đến
- Huấn luyện chỉ đạo tuyến. 
TỒN TẠI CỦA CHUYỂN BỆNH 
ĐẾN ĐNSS CẤP ĐỘ IV (BVNĐ 1) 
đến 12 / 2015
Chuyển SS (không thể chuyển mẹ - thai nhi).
Chuyển không an toàn (SHH, hạ thân nhiệt, hạ 
đường huyết, sốc,) 
Trẻ non tháng có SHH không được thở CPAP 
ngay từ phòng sanh & trên đường chuyển viện.
Thoát vị hoành có thở máy chuyển < 72 giờ tuổi.
Nhiễm khuẩn BV. 
16
STABLE 
Tình hình NKBV từ BV tuyến trước:
18 ca cấy máu mọc ngay lúc nhập BVNĐ1 
(12 tháng, 7/2015 - 6/2016)
17
KIỂM SOÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH
HẠN CHẾ THỦ THUẬT XÂM LẤN
MỤC TIÊU THIÊN NIÊN KỶ (MG4): 
GIẢM TỬ VONG TRẺ EM -> TRẺ SS
Ø DỊ TẬT BẨM SINH 
TIÊU HÓA
Ø TIM BẨM SINH
Ø RỐI LOẠN 
CHUYỂN HÓA 
BẨM SINH
XT theo phác đồ trẻ sinh từ mẹ 
nhiễm HIV, VGSV B, giang mai, lao
TẦM 
SOÁT 
TBS 
SAU 
SANH
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG cho 
LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY
 NN: Đầu, cổ, vai & cánh tay bị kéo giãn /sanh ngôi đầu, 
Vai & cánh tay bị ép chặt / sanh khó, ngôi mông.
 LS: Yếu, mất cảm giác, liệt 1 phần / toàn bộ cánh tay.
 XT: VLTL sớm trong tuần đầu sau sanh
Ø Vi phẫu thuật TK cánh tay (BVNĐ 1, từ năm 2010).
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH
Tầm soát SS 
mở rộng
Tầm soát SS 
nguy cơ
Chẩn đoán
Đối tượng Tất cả trẻ SS Tiêu chuẩn 
chọn lọc
Trẻ có TCLS 
đến BV
Phương 
pháp
Test Gurthie
Tanden MS
HPLC
GC/MS
Tandem MS
HPLC
GC/MC
Tanden MS
Aa analysis
Thời điểm Trước khi xh 
TCLS
Trước khi xh 
TCLS
Trước khi xh 
TCLS
KẾT LUẬN
Đơn nguyên cùng cấp có chuẩn CSSS tương đương.
Tập trung nguồn lực. Phân cấp chuyên sâu. Giảm tải. 
Trẻ < 1800 g & < 32 tuần CẦN được chuyển GẤP đến 
ĐNSS từ cấp độ III để giảm tử vong; Caffein & CPAP.
Phát hiện kịp thời trẻ TBS nặng, dị tật bs cần can thiệp hiệu 
quả, Rối loạn chuyển hóa bs, trẻ cần phục hồi chức năng.
Trẻ sau gđ bệnh nặng được chuyển trở về tuyến trước 
chăm sóc phục hồi & theo dõi ! 
KIỂM SOÁT NKBV TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH.
22
23
CÁM ƠN QUÝ VỊ 
ĐÃ CHÚ Ý LẰNG NGHE