Bài giảng Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
 Ths. Tôn Hương Giang 
 Bệnh viện Lão khoa Trung ương 
I. MỞ ĐẦU 
Tuổi thọ ngày càng cao, số lượng người cao tuổi ngày càng nhiều 
Già hóa không phải là bệnh nhưng tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển (chủ yếu là các bệnh mạn tính, bệnh thoái hóa; một người mắc nhiều bệnh cùng một lúc) 
Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh → chi phí y tế cho người cao tuổi gấp 7 lần so với người trẻ tuổi. 
Vài thập kỷ gần đây, Lão khoa với tư cách là một chuyên ngành nghiên cứu tuổi già đã phát triển nhanh chóng và mạnh mẽ trong đó vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn ở người cao tuổi trở thành vấn đề được nhiều người quan tâm. 
II. MỘT VÀI SỐ LIỆU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
NCT chiếm 12% dân số, sử dụng 31% thuốc kê đơn. 
85% NCT tại nhà và 95% NCT tại các nhà dưỡng lão thường xuyên sử dụng thuốc. 
Các thuốc NCT sử dụng nhiều: tim mạch (21%), thần kinh (18%) 
Nguy cơ tương tác thuốc tỷ lệ thuận với số thuốc được dùng: 2 thuốc (6%); 5 thuốc (50%); ≥8 thuốc (100%). 
Nguy cơ tác dụng phụ cao hơn 2-7 lần so với người trẻ tuổi. 
40% NCT gặp tác dụng phụ có hại (15% phải nhập viện → tử vong 6,4%) 
Trong nhà dưỡng lão, cứ 1 USD tiền thuốc thì cần 1,3USD giải quyết các hậu quả gây nên. 
III. TÂM LÝ CỦA NCT VỚI VIỆC DÙNG THUỐC VÀ CÁCH DÙNG THUỐC 
NCT có nhiều bệnh, thường hay lo lắng nên có tâm lý muốn dùng nhiều loại thuốc cùng một lúc. 
Thường dùng thuốc theo kinh nghiệm, tự mách bảo nhau nên dễ lạm dụng thuốc hoặc sử dụng sai chỉ định. 
Do thiếu thông tin nên thường trông đợi nhiều ở thuốc mà quên hẳn độc tính, tác dụng phụ, từ đó dễ xảy ra tai biến. 
IV. NHỮNG TRỞ NGẠI VÀ TAI BIẾN CÓ THỂ XẢY RA KHI DÙNG THUỐC Ở NCT 
Thuốc giúp NCT chống chọi lại với bệnh tật và cải thiện chất lượng cuộc sống, tuy nhiên tai biến lại hay xảy ra hơn so với người trẻ tuổi. 
NCT thường bị tai biến do các thuốc: tim mạch, chống đông, chống viêm non-steroid, Insulin, thuốc viên hạ đường huyết, thuốc an thần, thuốc Parkinson, thuốc lợi tiểu 
Tình trạng “đa dược học” thúc đẩy các tương tác bất lợi. 
Sự thay đổi về dược động học, dược lực học gây khó khăn khi: chọn thuốc, liều và cách sử dụng thuốc. 
Tuổi cao, trình độ văn hóa hạn chế nên có thể quên hoặc thực hiện không đúng chỉ dẫn của bác sĩ. 
Một số NCT không tự dùng được thuốc (BN di chứng TBMMN, giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, mắt kém, Parkinson) 
Dạng đóng gói: thuốc quá nhỏ → khó cầm giữ, quá to → khó nuốt, dung dịch → khó chia liều. 
V. NHỮNG BIẾN ĐỔI TRONG CƠ THỂ NCT ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC 
Quá trình tích tuổi → biến đổi hoạt động chức năng của các cơ quan, hệ thống → ảnh hưởng trực tiếp đến chuyển hóa, khử độc, thải độc và đáp ứng với thuốc khi điều trị. 
Những biến đổi đó bao gồm: 
	  Giảm khả năng thích nghi với bên ngoài: không kịp thời, không phù hợp. 
 	  Ở mức phân tử, quá trình lão hóa không đồng đều dẫn đến chuyển hóa thuốc ở NCT rất phức tạp, dễ gây nhiều tai biến. 
	  Ở NHỮNG NCT, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỠNH THỎI VÀ CHỨC NĂNG CỎC MỤ KHỎC NHAU NGAY TRONG CỰNG C Ơ THỂ HAY GIỮA CỎC CỎ THỂ KHỎC VỰNG, NŨI GIỐNG, DO VẬY CHO THUỐC PHẢI THEO NGUYỜN TẮC “CHỮA NG Ư ỜI BỆNH CHỨ KHỤNG PHẢI CHỮA BỆNH”, KHỤNG THỂ THEO PHỎC ĐỒ MỘT CỎCH MỎY MÚC. 
	  TRONG QUỎ TRỠNH LÓO HÚA CÚ HIỆN T Ư ỢNG THU TEO CỎC “KHỐI NẠC” Ở C Ơ VÀ PHỦ TẠNG (GAN, THẬN, NÓO) VỐN LÀ NHỮNG N Ơ I GIẢI QUYẾT CHUYỂN HÚA SINH HỌC VỚI THUỐC → ẢNH H Ư ỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG SINH LÝ VÀ D Ư ỢC ĐỘNG HỌC Ở NCT. 
	  Già hóa dẫn đến khối mỡ tăng từ 15% (lúc 25 tuổi) lên 30% (lúc 75 tuổi); lượng nước nội bào giảm 22%; giảm trọng lượng, số lượng, khả năng tái tạo tế bào gan, thận; giảm nguyên bào sợi và tương bào ở tổ chức liên kết. Từ đó dẫn đến những biến đổi sâu sắc về chuyển hóa thuốc ở NCT. 
VI. ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở NCT 
VI.1. Hấp thu thuốc 
	 VI.1.1. Hấp thu thuốc ở da 
	 VI.1.2. Hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa 
	Sự lão hóa bình thường của da và mạch máu ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua da. Giảm co bóp dạ dày - ruột, bề mặt hấp thu, sản xuất axit, dòng máu ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa. Tốc độ hấp thu của hầu hết các thuốc giảm, thời gian đạt nồng độ đỉnh kéo dài nhưng khả dụng sinh học của thuốc không thay đồi. 
Một số bệnh dạ dày - ruột ảnh hưởng đến hấp thu thuốc như: hội chứng kém hấp thu, phẫu thuật, tiêu chày, giảm tiết axit dạ dày 
Một số thuốc làm thay đổi pH dạ dày cũng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc như: các thuốc antacid, thuốc ức chế bơm proton. 
Ví dụ: Một số thuốc hấp thu thuận lợi ở môi trường axit (như Ketoconazol, Ampicillin, sắt) có thể bị giảm hấp thu ở NCT có giảm tiết axit do viêm teo dạ dày hay ở NCT có sử dụng các thuốc làm tăng pH dạ dày. 
VI.2. Phân bố thuốc 
Thể tích phân bố của một thuốc phụ thuộc vào sự gắn với protein huyết tương, hệ số phân bố mỡ/nước, các thuộc tính gắn với mô và các chất vận chuyển. 
Yếu tố chính quyết định thể tích phân bố là tỷ lệ giữa khả năng gắn với protein huyết tương và khả năng gắn với mô. 
Những thuốc gắn với protein huyết tương mạnh hơn thì có thể tích phân bố nhỏ hơn, những thuốc gắn mạnh với mô thì có thể tích phân bố lớn hơn. 
Lượng nước ở NCT giảm nên các thuốc tan trong nước (ví dụ: Gentamycin, Digoxin) đạt nồng độ đỉnh cao hơn. 
Khối mỡ ở NCT tăng nên các thuốc tan trong mỡ (ví dụ: Diazepam) tăng dự trữ ở mỡ nên có thời gian bán hủy tăng. 
Albumin máu ở NCT có xu hướng giảm nên các thuốc gắn mạnh với albumin huyết tương (ví dụ như Diazepam, Furosemid, thuốc viên hạ đường huyết) sẽ có lượng thuốc tự do cao hơn, do đó NCT có xu hướng tăng tính nhạy cảm với các thuốc này. 
VI.3. Chuyển hóa thuốc 
	  Hầu hết các thuốc được chuyển hóa ở gan: phản ứng pha 1 (làm thuốc dễ hòa tan) và pha 2 (gắn thuốc với một phân tử khác). Ở NCT, phản ứng pha 1 thường giảm trong khi pha 2 không bị ảnh hưởng. 
	  Các bệnh lý về gan (như viêm gan, xơ gan) có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc. 
VI. 4. Thải trừ thuốc 
	  Chủ yếu qua đường thận. 
	 Ở NCT, kớch thước thận, số lượng nephron, lưu lượng mỏu qua thận, mức lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận giảm từ 35-50%. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến 3 cơ chế thải trừ qua thận của thuốc, đú là: 
	+ Lọc qua tiểu cầu thận 
	+ Thải trừ tớch cực qua biểu mụ ống lượn gần 
	+ Tỏi hấp thu qua biểu mụ ống thận theo cơ chế khuếch tỏn thụ động và vận chuyển tớch cực 
	→ Hậu quả là: thời gian bỏn hủy của nhiều thuốc bị kộo dài nờn tỏc dụng phụ và độc tớnh tăng lờn. 
	  Chức năng thận là rất “động” nờn liều thuốc duy trỡ cần uyển chuyển ở NCT nhất là khi mắc thờm cỏc bệnh cấp tớnh khỏc như mất nước, nhiễm trựng 
	  NCT, trước khi kờ đơn cần tớnh độ thanh thải của Creatinin qua cụng thức Cockrotf: 
 	  Cần lưu ý: Ở NCT, Creatinin mỏu cú thể bỡnh thường mặc dự thận đó suy do khối cơ giảm. 
 (140 – tuổi) x cõn nặng (kg) 
 72 x Creatinin huyết thanh (mg/dl) 
VII. THAY ĐỔI VỀ DƯỢC LỰC HỌC Ở NCT 
Tác dụng của phần lớn các thuốc là kết quả của sự tương tác giữa thuốc và receptor. 
Các yếu tố dẫn đến sự thay đổi về dược lực học ở NCT bao gồm: 
	+ Sự thay đổi của các receptor thay đổi 
	+ Khả năng gắn thuốc với các receptor thay đổi 
	+ Chức năng của cơ quan đích bị suy giảm 
	+ Dự trữ hằng định nội môi giảm 
Ở NCT có sự giảm đáp ứng dược lý học ở cơ quan đích do: giảm nhạy cảm và số lượng các receptor, cạn chất trung gian hóa học (Acetylcholin, Dopamin, Serotonin), mắc nhiều bệnh, từ đó dẫn đến: 
	  Mức nhạy cảm ở NCT với các thuốc khác nhau thì khác nhau 
	  Với cựng loại thuốc, cỏc tổ chức khỏc nhau cú độ nhạy cảm khỏc nhau. 
	  Với một số thuốc mức nhạy cảm tăng nhưng đỏp ứng của tế bào và tổ chức giảm dẫn đến những tỏc dụng đụi khi là trỏi ngược (nhất là ở liều quỏ cao, vượt sức chịu đựng của cơ quan đớch). 
VIII. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC Ở NCT 
VIII.1. Khám toàn diện trước khi kê đơn thuốc tất cả các tình trạng bệnh lý, kể cả tâm thần, lối sống, hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. 
VIII.2. Khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, nhất là tiền sử dị ứng. 
VIII.3. Khi xuất hiện một triệu chứng mới hoặc thay đổi về tình trạng sức khỏe, cần xem ngay các triệu chứng đó có phải do thuốc gây nên không. 
VIII.4. Trước khi quyết định một liệu pháp điều trị phải xác định mục tiêu điều trị. 
VIII.5. Có biện pháp nào điều trị không cần dùng thuốc không. 
VIII.6. Tìm hiểu kỹ các chống chỉ định và chọn các thuốc ít độc nhất. 
VIII.7. Kê đơn thuốc càng đơn giản, càng ít thứ thuốc càng tốt. 
VIII.8. Bắt đầu với liều thấp và tăng dần liều một cách từ từ. 
VIII.9. Cân nhắc giữa giá thuốc và khả năng tài chính của bệnh nhân. 
VIII.10. Xem xét các nguy cơ tương tác thuốc trước khi điều trị. 
VIII.11. Giáo dục bệnh nhân để họ hiểu biết hơn về thuốc và bệnh tật của mình. 
VIII.12. Giải thích cho bệnh nhân về những thuốc không kê đơn, thuốc bổ dưỡng. 
VIII.13. Lập kế hoạch đánh giá đáp ứng điều trị của thuốc. 
VIII.14. Theo dõi nồng độ thuốc trong máu một cách thích hợp. 
VIII.15. Giải thích kỹ cho bệnh nhân về tác dụng phụ có thể xảy ra. Theo dõi chặt các tác dụng phụ này. 
VIII.16. Kiểm tra định kỳ bệnh nhân. 
VIII.17. Đảm bảo chế độ báo cáo tác dụng phụ của thuốc. 
VIII.18. Lưu giữ cẩn thận hồ sơ của bệnh nhân. 
VIII.19. Cấp sổ y bạ cho bệnh nhân. 
VIII.20. Trao đổi thông tin với các đồng nghiệp khác. 
VIII.21. Cần thận trọng với các thuốc mới, chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng. 
IX. NHỮNG LƯU Ý ĐỐI VỚI MỘT SỐ NHÓM THUỐC THƯỜNG DÙNG Ở NCT 
Các thuốc lợi tiểu: dễ gây rối loạn điện giải, do đó nên sử dụng ở liều thấp và cần theo dõi điện giải đồ. 
Các thuốc hạ áp: có thể gây tụt huyết áp tư thế đứng. 
Thuốc chống Parkinson (Levodopa) có thể gây lú lẫn và hạ huyết áp tư thế đứng nên cần bắt đầu với liều thấp và tăng liều từ từ. 
Các thuốc chống đông như Warfarin có thể tăng nhạy cảm ở NCT, vì thế dễ gây xuất huyết nên cần theo dõi xét nghiệm về đông máu thường xuyên. 
Các thuốc an thần: nên chọn các thuốc an thần có tác dụng ngắn hoặc trung bình (như Benzodiazepam, Oxazepam) và sử dụng trong thời gian ngắn để tránh lệ thuộc thuốc hay tình trạng uể oải, buồn ngủ, giảm trí nhớ gây té ngã. 
Các thuốc điều trị tiểu đường có thể gây những cơn hạ đường huyết nên cần hướng dẫn kỹ bệnh nhân chế độ ăn và theo dõi đường huyết thường xuyên. 
Các thuốc giảm đau chống viêm non-steroid dễ gây biến chứng loét hay xuất huyết tiêu hóa nhất là khi sử dụng liều cao, kéo dài. Vì vậy, cần hỏi kỹ tiền sử bệnh dạ dày trước khi quyết định sử dụng thuốc, nên dùng ngắn ngày và dùng kèm với thuốc ức chế bơm proton. 
Nhóm Opiat: NCT thường nhạy cảm rõ hơn với tác dụng giảm đau của Opiat và có thể gặp các tác dụng phụ như táo bón, suy hô hấp, mất phản xạ ho 
Thuốc chẹn Beta giao cảm: cần hỏi kỹ tiền sử hen, COPD trước khi quyết định sử dụng. Khi sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm ở bệnh nhân tiểu đường thì cần lưu ý là thuốc chẹn Beta giao cảm có thể làm lu mờ các dấu hiệu của cơn hạ đường huyết. 
Xin chân thành cảm ơn!