Bài giảng Rối loạn tăng động giảm chú ý

TS.BS Nguyễn Thị Thanh Mai
Bộ môn Nhi – Đại học Y Hà Nội
 Tại phòng khám chuyên khoa Tâm thần trẻ
em – Bệnh viện Nhi Trung ương
 5 năm gần đây:
2 - 3 bác sỹ khám: 80 – 120 trẻ/ ngày
 30 - 50% số trẻ khám với lý do:
+ khó khăn, không hoàn thành n/vụ học tập
+ giảm tập trung chú ý
+ nghịch quá mức, tăng hoạt động
 Tăng đặc biệt tháng 6 -7 và tháng 9,10,11) 
 Trẻ thường xuyên không tập trung chú ý nghe
giảng
 Trẻ rất khó ngồi yên, ngọ nguậy, quay sang 
bên
 Trẻ rất dễ bị xao nhãng
 Trẻ rất hay leo trèo, chạy nhảy, ra khỏi chỗ
liên tục
 Trẻ hay quên đồ dùng học tập?
 Trẻ hay mắc lỗi chi tiết, viết bài, làm bài cẩu
thả
 Trẻ bỏ dở, không hoàn thành bài tập
 Trẻ nói nhiều trong lớp, quá mất trật tự
 Trẻ rất hay nói bột phát, chen ngang
1/2 số trẻ này được chẩn đoán
là Tăng động giảm chú ý 
( Trung bình 10 - 20 trẻ/ ngày)
Con số này cao hơn nếu tính cả
ADHD + RL phổ tự kỷ
Tăng
động
Giảm
chú ý
Vấn đề
tập trung
quan tâm
Rối loạn
tăng động
giảm chú ý
▪ Tỷ lệ thay đổi theo tuổi, giới
Nam > nữ: 3 – 5 lần
Trẻ em: nam/nữ = 5:1
Người lớn: Nam = Nữ
Rối loạn
phát triển
thần kinh
Phổ biến ở trẻ em, 
có thể phát triển tiếp
tục đến tuổi VTN
và có thể tồn tại đến
tuổi trưởng thành
Khái niệm chung
1775 1940s 1960s 1980s 1990s 2010s 
Weikard
mô tả
lần đầu
tiên ở
German 
textbook
DSM II 
phản
ứng
tăng
hoạt
động
Methylphenidate
chỉ định cho RL 
HV ở trẻ em
DSM III
RL giảm
chú ý 
kèm/không
kèm tăng
động
DSM IV 
sửa chỉnh
tiêu chuẩn
chẩn đoán
RL Tăng
động giảm
chú ý
DSM 5 
(2013) mở
rộng tuổi
khởi phát
và sửa tiêu
chuẩn chẩn
đoán phù
hợp người
lớn
Liệu pháp HV 
(LP nhận thức -
hành vi )
sử dụng cho trẻ
em ADHD
• Methylphenidate 
tác dụng kéo dài
• Thuốc không
kích thích
• Các pp không
dùng thuốc khác
Ảnh hưởng của ADHD tồn tại đến tuổi trưởng thành
Sô lượng lớn người trưởng thành không được
chẩn đoán và điều trị ADHD
Tổng hợp phân tích từ
các quốc gia: 
 Ước tính chung: 5.29%
 Trẻ em và thanh thiếu
niên : 7.1% (3 – 11%)
 Người trưởng thành
3,4% (1.2–7.3%)
3,24%
5,1%
7,7%
◉ Hoàng Cẩm Tú (1999): THCS 2,68%
◉ Võ Hoàng Minh Trí (2002) THCS 0,73% 
(nam 1,28%, nữ 0,19%)
◉ Nguyễn T.Thu Hiền (2012): Hà nội tiểu học 9,3%
◉ Nguyễn T. Vân Thanh (2010): Hà Nội, tiểu học 5,1%
◉ Đặng Hoàng Minh (2013): Giảm chú ý 4%
◉ Phạm Danh Hoàng (2015): Vĩnh Long (tiểu học) 7,7%
◉ Trần Tiến Thịnh (2016): Thái Nguyên (tiểu học) 3,24 %
Phân 3 thể
Tăng động giảm chú ý 
Thể Giảm chú ý 
ưu thế
Thể
Phối hợp
Thể Tăng động
ưu thế
Các biểu hiện đi kèm Tăng động giảm chú ý
Tic 
11%
Tự kỷ
25%
RL học
40%
RL 
hoảng sợ
34%
Rối loạn
thách thức, 
chống đối
40%
RL ứng
xử 14%
Trầm
cảm 4%
RL giấc ngủ
50% 
Tăng động giảm
chú ý đơn thuần
Hậu quả của ADHD
Ảnh hưởng
Tâm lý
Nhân cách
Nhận thức
Nghề nghiệp
Hoạt động quá
mức, khó kiểm
soát, xung động
Tai nạn
Suy giảm thành
tích học tập
Học lực Kém Khó khăn mối
QH gia đình, XH
Con hư, Hạnh
kiểm xấu
TĂNG 
Tệ nạn
chống đối
XH 
TĂNG 
Tội phạm
tù nhân
Trên 30% trẻ bị TĐGCY tiếp tục biểu hiện ở 
thời kỳ trưởng thành
 Có nhiều khó khăn về nghề nghiệp
 Giảm hiệu quả lao động
 Dễ bị kích thích và gây hấn
 Tính cách chống đối, cục cằn, lập dị... 
Stress
Bực bội, áp lực, 
đánh mắng trẻ
Chán nản
Cha mẹ có nhiều việc phải làm để giúp con kiểm soát
và giảm những biểu hiện của TĐGCY, tạo môi trường
bình yên cho gia đình
Chẩn đoán
Nguyên nhân
Điều trị
• Thay đổi về tiêu chuẩn
chẩn đoán trong DSM 5
• Phát hiện gần đây về mối
liên quan di truyền và môi
trường
• Nhận định mới về biến
đổi chức năng Não bộ
• Hiệu quả của điều trị
ADHD bằng thuốc
• Quan điểm về điều trị
không dùng thuốc
DSM – IV- TR
(2000)
ADHD
và RL HV 
phá vỡ
(314.xx)
DSM 5
(2013)
ADHD – rối
loạn phát
triển thần
kinh
ICD – 10
(1992)
ADHD - Các
RL HV và CX 
thường khởi
phát ở tuổi trẻ
em và VTN
(F90 –F98)
ICD -11
(2017)
Sửa chỉnh ICD –
10 và dựa trên
tham chiếu vào
DSM - 5
 Giữ nguyên 9 biểu hiện về giảm chú ý
1. Thường xuyên khó tập trung cao đến các chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả
2. Thường xuyên gặp khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong các nhiệm vụ 
hoặc hoạt động
3. Thường xuyên dường như không chú ý nghe khi được nói/đối thoại trực tiếp
4. Thường không làm theo hướng dẫn và không hoàn thành nhiệm vụ ở trường
hoặc nơi làm việc
5. Thường gặp khó khăn trong việc tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động
6. Thường né tránh, không thích hoặc không muốn tham gia vào các hoạt động 
đòi hỏi phải duy trì nỗ lực chú ý, trí tuệ
7. Thường mất những thứ cần thiết cho công việc hoặc hoạt động ( đồ chơi, bài 
tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập). 
8. Dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài, không liên quan.
9. Thường hay quên trong các hoạt động hàng ngày. 
Giữ nguyên 9 biểu hiện về tăng động/ xung động
(1) Thường cựa quậy, cử động tay hoặc chân hay cựa quậy trên ghế ngồi
(2) Thường rời khỏi chỗ ngồi trong các tình huống cần phải ngồi yên
(3) Chạy /leo trèo quá mức trong các tình huống không phù hợp (ở VTN hoặc 
người lớn, có thể biểu hiện bồn chồn)
(4) Thường không thể chơi hoặc tham gia vào các hoạt động giải trí một cách
yên tĩnh
(5) Thường xuyên ở trong trạng thái vận động di chuyển hoặc hoạt động liên tục
“như được gắn động cơ”
(6) Thường nói quá nhiều
(7)Thường buột ra những câu trả lời trước khi câu hỏi được kết thúc; 
(8) Khó đợi theo đến lượt mình trong hoạt động lần lượt
(9) Thường làm gián đoạn hay can thiệp vào các hoạt động của người khác
A – Biểu hiện triệu chứng
TRẺ EM:
 Có ≥ 6 triệu chứng, tồn tại liên tục trong ít nhất 6 tháng
 Ở mức độ không phù hợp với mức độ phát triển
 Có ảnh hưởng tiêu cực trực tiếp lên các hoạt động xã hội, học tập/lao
động.
 Lưu ý: các triệu chứng không chỉ là biểu hiện của hành vi trái ngược, 
thách thức, chống đối hoặc thất bại trong việc hiểu nhiệm vụ/bài tập
hoặc các hướng dẫn
VỊ THÀNH NIÊN VÀ NGƯỜI LỚN: (từ 17 tuổi trở lên)
 Cần có ≥ 5 triệu chứng
B - Một số tr/c giảm chú ý hoặc tăng hoạt động xuất
hiện trước 12 tuổi 
C - Một số tr/c giảm chú ý hoặc tăng hoạt động biểu
hiện trong ít nhất 2 hoặc nhiều môi trường (VD: như 
ở nhà, trường học/nơi làm việc; với bạn bè/người 
thân; trong các hoạt động khác) 
D - Có bằng chứng rõ ràng rằng các triệu chứng ảnh
hưởng hoặc làm giảm chất lượng của hoạt động xã 
hội, học tập hoặc nghề nghiệp
E - Các triệu chứng không phải là biểu hiện của một giai
đoạn bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần 
khác
3 dạng biểu hiện ADHD 
dựa trên các triệu chứng chiếm ưu thế
trong 6 tháng qua 
Biểu hiện giảm
chú ý ưu thế
Biểu hiện
Phối hợp
Biểu hiện tăng động
chiếm ưu thế
Mức độ nặng hiện tại của ADHD - phân loại cụ thể
Dựa vào số lượng các triệu chứng và mức độ ảnh
hưởng:
 Nhẹ: có ít triệu chứng, ảnh hưởng suy giảm nhẹ
các chức năng xã hội, học tập, nghề nghiệp
 Trung bình: biểu hiện các triệu chứng hoặc suy 
giảm chức năng giữa "nhẹ" và "nặng" 
 Nặng: có nhiều triệu chứng, hoặc biểu hiện một 
số triệu chứng đặc biệt nặng, hoặc suy giảm rõ rệt 
trong hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp
 Mục đích của những thay đổi này có dụng ý thiết kế tốt hơn để tạo thuận lợi cho quá
trình chẩn đoán ở người lớn, những người thường gặp khó khăn trong việc
xác định chính xác tuổi khởi phát, đặc biệt nếu xuất hiện rối loạn sớm
A – Triệu chứng ADHD: Ngưỡng số lượng các triệu chứng cần thiết cho
chẩn đoán ở tuổi VTN và người lớn đã được giảm từ 6 triệu chứng
xuống 5 triệu chứng. 
Sự thay đổi này phù hợp với quan niệm cho rằng, mặc dù giảm số triệu
chứng qua quá trình phát triển, người lớn mắc ADHD ở thời thơ ấu có thể
vẫn tồn tại sự suy giảm chức năng ở giai đoạn trưởng thành. 
B - Tuổi khởi phát : khởi phát triệu chứng được chuyển từ trước 7 tuổi
sang khởi phát triệu chứng trước 12 tuổi. 
D – Sự suy giảm: chuyển từ suy giảm rõ rệt chuyển sang chỉ cần thể hiện
giảm chất lượng chức năng xã hội, nghề nghiệp và học tập. 
E- Loại trừ: cho phép chẩn đoán kép: ADHD và rối loạn phổ tự kỷ (ASD)
C – Xuất hiện mở rộng: Bằng chứng của sự suy giảm => bằng chứng của
các triệu chứng xuất hiên ở ít nhất 2 môi trường hoặc hơn
1.Tiêu chuẩn hiện tại vẫn tập trung vào số lượng các
triệu chứng hơn là định nghĩa chính xác hơn về
suy giảm chức năng
=> Điều này nên ưu tiên cho phát triển phân loại quốc
tế về chức năng, khuyết tật và SK 
2. Mỗi triệu chứng được liệt kê trong TC lâm sàng của
DSM -5 vẫn có cùng giá trị, nên lập luận giảm chú
ý có sức nặng hơn tăng hoạt động/ xung động
=> có hỗ trợ tốt hơn cho các NC lâm sàng và cộng
đồng
3. Từ quan điểm thực tế, không rõ ràng về cách thức để tích
hợp tốt nhất các nguồn thông tin (như cha mẹ, thầy cô..) 
=> giải quyết thách thức này là then chốt
4. Phân chia thành các thể ADHD, vẫn chưa rõ ràng với mức
độ trì trệ nhận thức (sự suy giảm của chú ý ở những cá
thể giảm hoạt động nhận thức) 
=> còn chồng chéo với ADHD thể giảm chú ý
5. Quan điểm về khả năng ADHD có thể xuất hiện ở tuổi
trưởng thành, đối lập với quan điểm coi ADHD như rối
loạn phát triển thần kinh
=> còn được tranh luận nhiều nhất
Các nghiên cứu về cặp song sinh và con nuôi: khả năng di
truyền cao đối với ADHD ( 60%-90%)
Nỗ lực tìm ra các gen củng cố tính di truyền này khó khăn
hơn so với các dự đoán ban đầu.
Giống như các tình trạng sức khỏe tâm thần khác, nguyên nhân của
ADHD đã được xác định rõ
có sự tương tác phức tạp của nhiều gen với một hiệu ứng
tương đối nhỏ và bởi gen tương tác với môi trường
Tiếp cận ban đầu: tiếp cận ‘gen ứng cử viên’ 
Tập trung vào ưu tiên xác định các biến thể trong các
gen mã hóa cho các protein giả thuyết tham gia trong
sinh lý bệnh của ADHD. 
 Những nghiên cứu này chỉ xác đinh được khoảng 10 
gen cùng nhau với sự hỗ trợ đáng kể
 Chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng số khả năng liên
quan di truyền của ADHD.
 Cách tiếp cận tiếp theo “nghiên cứu liên quan đến
toàn bộ hệ gen” (genome-wide association studies -
GWAS)
 Cho phép phân tích một số lượng lớn với tính phổ biến, 
các đa hình đơn nucleotide trên toàn bộ hệ gen.
 Không thành công ban đầu đối với ADHD, vì mẫu có sẵn
là quá nhỏ để chỉ ra một hiệu ứng có ý nghĩa. 
 Tuy nhiên trong một bước đột phá lớn, có 12 locus độc
lập đầu tiên đã được xác định gần đây thông qua GWAS
Thêm một cách tiếp cận mới: được phát triển gần đây, 
tập trung vào gen hiếm (tần số trong dân số dưới 1%) 
‘số bản sao các biến thể’ (copy number variants - CNVs)
 Những trường hợp này được định nghĩa là sao chép
hoặc xóa bỏ đoạn DNA với chiều dài tại ít nhất 1kb. 
 CNVs được biểu hiện quá mức trong ADHD đã được
phát hiện, nhưng phân bố của chúng có thể chỉ giải
thích được 0,2% khả năng di truyền của ADHD
 Đối với các yếu tố môi trường:
Các yếu tố trước sinh và sau sinh: 
✓ Hút thuốc và sử dụng rượu ở bà mẹ
✓ Cân nặng khi sinh thấp, sinh non
✓ Tiếp xúc với độc chất từ môi trường như thuốc trừ sâu
có chứa phosphate, polychlorinated biphenyls và kẽm
=> có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc ADHD
Các yếu tố không phù hợp với vai trò nhân - quả của
các yếu tố môi trường
Những vùng não liên quan cơ chế thần kinh trong ADHD
Sự thay đổi một cách nhất quán trong hạch nhân cơ bản và
số lượng các vùng dưới vỏ
( vùng chú ý ở mặt bụng và mạng lưới trán – thái dương)
Giảm thiểu triệu chứng, 
cải thiện chức năng
Điều trị
ADHD
Thuốc
Tâm lý
trị liệu
Giáo dục, 
rèn luyện, 
chế độ ăn
PHỐI HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP
Điều trị các RL đi kèm
Trẻ nhỏ, trẻ em và VTN
Cha mẹ
Giáo viên
Người lớn
Tự báo cáo
Người khác
Chẩn đoán ADHD theo DSM – 5 hoặc ICD - 10
Trẻ nhỏ trước tuổi học
Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc. Nếu tr/c nặng, điều trị thuốc
Có bệnh lý phối hợp Không có bệnh lý phối hợp
Hưng cảm và loạn thần là CCĐ dùng
thuốc kích thích
Trầm cảm, lo âu, Tic có thể diều trị
thuốc kích thích
RL học, giảm nhận
thức, IQ thấp không
đáp ứng với thuốc điều
trị ADHD 
Bệnh tim mạch, co giật
là chống chỉ định sử
dụng các thuốc kích
thích
Hướng dẫn quản lý, điều trị với ADHD
Mạng lưới phân tích gộp toàn diện của 133 
RCT mù đôi đã chứng minh mức hiệu quả từ
cao đến trung bình đối với các loại thuốc khác
nhau so với giả dược
 Điều trị dùng thuốc: Tính đến cả hiệu quả và độ an toàn, 
bằng chứng từ các phân tích gộp hỗ trợ methylphenidate là
thuốc ưu tiên lựa chọn ban đầu cho điều trị ngắn hạn ADHD ở 
trẻ em/ vị thành niên và amphetamines cho người lớn
 Điều trị không dùng thuốc: Chưa có bằng chứng vững chắc
cho khuyến nghị thường qui đối với can thiệp không dùng
thuốc như là một phương pháp điều trị hiệu quả cao cho các
triệu chứng của ADHD
Mặc dù một vài phương pháp trong số này (như can thiệp HV 
hoặc đào tạo về nhận thức) có thể có hiệu quả liên quan đến
những suy giảm quan trọng (như hành vi chống đối, thiếu hụt
trí nhớ làm việc).
 Một số các phương pháp trị liệu hành vi ở gia đình
 điều chỉnh và kiểm soát cả hành vi tăng động và giảm chú ý
☺ Cấu trúc, sắp xếp lại (phòng ở, bàn học)
☺ Tạo lịch trình, thời gian biểu ( giám sát, khuyến khích)
☺ Nguyên tắc, kiên trì, duy trì, củng cố
☺ Đưa mệnh lệnh, yêu cầu rõ ràng, ngắn gọn
☺ Chia nhỏ nhiệm vụ, kiểm soát chặt chẽ và nhắc nhở
☺ Tạo hoạt động hiệu quả, chuyển năng lượng sang hoạt động
tích cực, tâm vận động, điều hòa cảm giác vận động, trò chơi tĩnh 
☺ Thay đổi mối quan hệ gia đình, điều chỉnh cảm xúc cha mẹ
DINH DƯỠNG: giảm thức ăn và đồ uống
nhiều chất kích thích ( Socola, caphe), 
tăng vitamin, khoáng chất
GIẤC NGỦ: 
Rất quan trọng cho Tập trung chú ý, nhận
thức , trí nhớ, hành vi và cảm xúc