Bài giảng Progesterone, khâu vòng CTC và vòng nâng CTC

Progesterone, khâu vòng CTC và 
vòng nâng CTC
Eduardo Borges da Fonseca
GS SPK Trường Đại học Paraiba
Chủ tịch Hội Chu sinh, thuộc Hội Sản phụ khoa Brasil
Federal University of Paraiba
Cho bệnh nhân CTC ngắn 
Nguy cơ đẻ non <34 tuần(%)
Cervical length (mm)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 10 20 30 40 50 60
N=58,807
16-25 mm 4%
11-15 mm 16%
6-10 mm 22%
1-5 mm 70%
CTC Đẻ non<34
40-45 mm 0.4%
36-40 mm 0.6%
31-35 mm 0.8%
26-30 mm 1.3%
Celik et al. UOG. 2008;31:549-54.
Đẻ non <34 tuần
~ 2%
Cần tính tới
vs 2%
Đẻ non
Sàng lọc bằng chiều dài CTC lúc 22 tuần
Đo CTC
Xác định yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Chiều dài CTC
Kocó yếu tố N/cơ
Tiền sử đẻ non
Song thai
Ba thai
<20 mm
<25 mm
<25 mm
<25 mm
Thế nào là CTC ngắn?
spontaneous-preterm-birth?source=search_result&search=screening+for+PTB&selectedTitle=2~150
Sẩy thai 
muộn
20 2412 366
CTC yếu Nguy cơ đẻ 
non
vs
+
+
Khâu vòng CTC Progesterone
Khâu vòng CTC
Vòng nâng CTC
<25 mm
Đẻ non
CTC ngắn
Dự phòng:
Chúng ta đang ở đâu ?
Chiến lược dự phòng đẻ non
- Con so hoặc không có tiền sử đẻ non
- Tiền sử đẻ non
- Song thai
Xác định yếu tố nguy cơCTC ngắn
<25 mm
414 CTC ngắn
(<15 mm)
250 NC ngẫu nhiên
60% 25 26 27 28 29 30 31 32 34
60
70
80
90
100
GA (wks)
%
Progesterone
Placebo
Đẻ non < 34 tuần
19% vs 34%
CTC ngắn
Xác định nguy cơ đẻ non
Fonseca et al. N. Engl. J Med. 2007; 357:450.
CTC ngắn: progesteron vi thể
(200mg/tối), 24-34 tuần
414 short cervix
(<15 mm)
250 randomized
60% 25 26 27 28 29 30 31 32 34
60
70
80
90
100
GA (wks)
%
Progesterone
Placebo
Del < 34 wks
19% vs 34%
Fonseca et al. N. Engl. J Med. 2007; 357:450.
Không triệu
chứng
+
+
9 
mm
25.0%32.6%Điều trị (Hồi sức SS tích cực,Thông khí)
8.2%Măc bệnh (IVH, RDS, NEC)
13.2%19.6%Cân nặng <1500g
1.5%5.1%Tử vong sơ sinh
0.7%0.7%Chết thai
Trẻ sơ sinh
20.8% *36.0%Tất cả
19.2% *34.4%Tự nhiên
Đẻ < 34 tuần
P4PlaceboKết quả
13.8%
CTC ngắn
Xác định nguy cơ đẻ non
CTC ngắn: progesteron vi thể
(200mg/tối), 24-34 tuần
733 CTC ngắn
(10 – 20 mm)
465 NC ngẫu nhiên
63%
Sonia Hassan
Suy hô hấp
7.7% *
Tỷ lệ bệnh lý/
Tỷ lệ tử vong
Progesterone
(235)
Placebo
(223)
RESULTS
Hassan et al. UOG. 2011; 38:18-31.
8.9% *
13.5%
7.0%
16.1%Đẻ non < 34 tuần
3.6% *
CTC ngắn
Xác định nguy cơ đẻ non
CTC ngắn: gel progesteron
(90mg/tối), từ 24-36 tuần
733 CTC ngắn
(10 – 20 mm)
465 NC ngẫu nhiên
63%
Sonia Hassan
RDS
7.7% *
Composite
morbidity/mortality
Progesterone
(235)
Nhóm chứng
(223)
Kết quả
Hassan et al. UOG. 2011; 38:18-31.
8.9% *
13.5%
7.0%
16.1%Delivery <33 wks
3.6% *
- Đẻ non < 33 tuần : giảm 45% 
- Giảm bệnh lý sơ sinh và tỷ lệ tử
vong
CTC ngắn
Xác định nguy cơ đẻ non
CTC ngắn: gel progesteron
(90mg/tối), từ 24-36 tuần
American Journal Obsterics & Gynecology. 2012:206:124.
Roberto Romero, MD; Kypros Nicolaides, MD; Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH; Ann Tabor, 
MD; John M. O’Brien, MD; Elcin Cetingoz, MD; Eduardo Da Fonseca, MD; George W. Creasy, MD; 
Katharina Klein, MD; Line Rode, MD; Priya Soma-Pillay, MD; Shalini Fusey, MD; Cetin Cam, MD; 
Zarko Alfirevic, MD; Sonia S. Hassan, MD
Dự phòng đẻ non
Progesterone ở bệnh nhân có chiều dài CTC ngắn không triệu chứng ở 22 
tuần (N=775)
-
Dự phòng đẻ non
Roberto Romero, MD; Kypros Nicolaides, MD; Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH; Ann Tabor, MD; John M. O’Brien, MD; Elcin Cetingoz, 
MD; Eduardo Da Fonseca, MD. George W. Creasy, MD; Katharina Klein, MD; Line Rode, MD; Priya Soma-Pillay, MD; Shalini Fusey, MD; 
Cetin Cam, MD; Zarko Alfirevic, MD; Sonia S. Hassan, MD. American Journal Obsterics & Gynecology. 2012:206:124.
Progesteron đường âm đạo được chỉ định ở các sản phụ không có 
triệu chứng mà siêu âm CTC ngắn, giảm nguy cơ đẻ non, tỷ lệ chết và 
bệnh lý sơ sinh
Progesterone đường âm đạo ở bệnh nhân có chiều
dài CTC ngắn không triệu chứng ở 22 tuần (N=775)
Dự phòng đẻ non
NNT: Số lượng cần điều trị 
Bằng chứng sử dụng progesteron vi thể 
Chúng ta đang ở đâu ?
Can thiệp Dự phòng RR (95% CI) NNT (95% CI)
Magnesium sulfate Sản giật 0.41 (0.29-0.58) 100 (50-100)
Magnesium sulfate Bại não 0.69 (0.55-0.88) 52 (31-154)
Corticosteroids
Suy hô hấp 0.66 (0.59-0.73) 11 (9-14)
Tử vong sơ sinh 0.69 (0.58-0.81) 22 (16-36)
Intervention Dự phòng RR (95% CI) NNT (95% CI)
Magnesium sulfate Sản giật 0.41 (0.29-0.58) 100 (50-100)
Magnesium sulfate Bại não 0.69 (0.55-0.88) 52 (31-154)
Corticosteroids trước sinh
Suy hô hấp 0.66 (0.59-0.73) 11 (9-14)
Tử vong sơ sinh 0.69 (0.58-0.81) 22 (16-36)
Progesteron đường âm đạo
cho BN CTC ngắn
Đẻ non <33 tuần 0.55 (0.33-0.92) 14 (8-87)
Suy hô hấp 0.39 (0.17-0.92) 22 (12-186)
NNT: Số lượng cần điều trị 
Bằng chứng sử dụng progesteron vi thể 
Chúng ta đang ở đâu ?
 Ô vuông biểu hiện OR của từng nghiên cứu và đường thẳng nằm ngang thể hiện
95%
 Đường thẳng dọc OR đồng nhất
Hình tứ giác thể hiện OR cuối cùng với 95% CI
Bằng chứng cũ: 
Song thai
Nghiên cứu phân tích gộp về hiệu quả của progesterone 
trong dự phòng sinh non<34 tuần (N=1,173)
Norman et al. TheLancet. 2009; 373: 2034-40.
 Square shows the OR for each study and the horizontal line depicts the 95% CIs.
 Vertical line, at the odds ratio of unity, corresponds to the line of no effect
 Open diamond indicates the final odds ratio with 95% CI overall
Phân tích gộp khẳng định progesteron không dự phòng sinh non ở các
sản phụ sinh đôi (OR 1.16, 95% CI 0.89-1.51).-
Norman et al. TheLancet. 2009; 373: 2034-40.
Nghiên cứu phân tích gộp về hiệu quả của progesterone 
trong dự phòng sinh non<34 tuần (N=1,173)
Bằng chứng cũ: 
Song thai
Tương lai gần
Song thai và CTC ngắn
Results
- Cả 17Pc và P4 đặt âm đạo đều không làm giảm tỷ lệ các ảnh hưởng xấu đến 
trẻ sơ sinh
- Ở nhóm phụ nữ có CTC ngắn <25 mm, progesteron đường âm đạo làm 
giảm ảnh hưởng xấu đến trẻ sơ sinh (15/56 vs 22/60; RR 0.57; 95% CI 0.47-
0.70). 
BJOG. 2015; 122:27-37.
- 13 RCT
- 3,768 women
- 7,536 babies
Results
- Neither 17Pc nor vaginal P4 reduced the incidence of adverse perinatal outcome.
- In subgroup of women with a short cervix <25 mm, vaginal progesterone 
reduced adverse perinatal outcome (15/56 vs 22/60; RR 0.57; 95% CI 0.47-0.70). 
BJOG. 2015; 122:27-37.
- 13 RCT
- 3,768 women
- 7,536 babies
Tương lai gần
Song thai và CTC ngắn
Khâu vòng CTC để dự phòng sinh non ở 
sản phụ có CTC ngắn: TNLS ngẫu nhiên
470 CTC ngắn
( <15 mm )
1%
253 NC ngẫu nhiên
54%
47,123 thai nghén
at 22-24 wks
Khâu vòng
22%
Theo dõi
26%
Meekai To
0
20
40
60
80
100 Duy trì thai nghén
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Gestation (wks)
%
Khâu vòng CTC kiểu Shirodkar ở BN CTC ngắn không
làm giảm nguy cơ đẻ non sớm
Bằng chứng cũ: 
Khâu vòng CTC: CTC ngắn
To et al 2004
Progesterone đặt âm đạo hay khâu vòng CTC để dự phòng
đẻ non liên tiếp ở phụ nữ có CTC ngắn <25mm?
Những bằng chứng gần đây cho thấy việc khâu vòng CTC hay
progesteron vi thể đặt âm đạo có thể làm giảm nguy cơ đẻ non ở nhóm
phụ nữ nguy cơ rất cao, bao gồm cả 3 yếu tố sau:
● 1 thai
● Tiền sử đẻ non < 34 tuần ở lần mang thai gần nhất
● CTC ngắn (<25 mm) trước 24 tuần ở lần mang thai này.
Nếu không được điều trị, những phụ nữ này có nguy cơ 
đẻ non tái phát là 15-20%< 28 tuần, 25-30%<32 tuần.
Bằng chứng mới: 
Tiền sử đẻ non và CTC ngắn
Khâu vòng CTC
● Đẻ non tái phát, RR 0.70
● Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh, RR 0.60
● Tử vong chu sinh, RR 0.65
Progesterone vi thể
● Đẻ non tái phát, RR 0.67
● Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh, RR 0.59
● Tử vong chu sinh, RR 0.64
Romero et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester 
decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. 
Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
Berghella et a. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestation and previous
preterm birth. A meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;117:663-71.
Progesterone đặt âm đạo hay khâu vòng CTC để dự phòng
đẻ non liên tiếp ở phụ nữ có CTC ngắn <25mm?
Bằng chứng mới: 
Tiền sử đẻ non và CTC ngắn
● 1 thai
● Tiền sử đẻ non < 34 tuần ở lần mang thai gần nhất
● CTC ngắn (<25 mm) trước 24 tuần ở lần mang thai này
Agustin CONDE-AGUDELO, Roberto ROMERO, Kypros NICOLAIDES, Tinnakorn CHAIWORAPONGSA, John 
M. O'BRIEN, Elcin CETINGOZ, Eduardo DA FONSECA, George CREASY, Priya SOMA-PILLAY, Shalini
FUSEY, Cetin CAM, Zarko ALFIREVIC & Sonia S. HASSAN.
Khâu vòng CTC Progesterone
Đẻ <35 tuần ↓ 33% ↓ 41%
Mắc bệnh sơ sinh
Tử vong chu sinh
↓ 40%
↓ 35%
↓ 70%
↓ 27%
Không có sự khác biệt giữa nhóm khâu vòng CTC và Progesterone
Lựa chọn khâu vòng CTC hay progesterone đặt âm đạo
Điều trị nào tốt hơn cho những bệnh nhân nguy cơ đẻ non rất cao?
Am J Obstet Gynecol. 2013 Jan;208: 1-42.
Agustin CONDE-AGUDELO, Roberto ROMERO, Kypros NICOLAIDES, Tinnakorn CHAIWORAPONGSA, John 
M. O'BRIEN, Elcin CETINGOZ, Eduardo DA FONSECA, George CREASY, Priya SOMA-PILLAY, Shalini
FUSEY, Cetin CAM, Zarko ALFIREVIC & Sonia S. HASSAN.
Khâu vòng Progesterone
Đẻ non <35 tuần ↓ 33% ↓ 41%
Composite morbidity
Perinatal mortality
↓ 40%
↓ 35%
↓ 70%
↓ 27%
There was NO statistical difference between Progesterone e Cerclage
Am J Obstet Gynecol. 2013 Jan;208: 1-42.
Do phương pháp so sánh không trực tiếp, cả progesterone đặt âm đạo và khâu vòng CTC có 
hiệu quả tương đương nhau trong dự phòng đẻ non ở những bệnh nhân có CTC ngắn khi siêu 
âm 3 tháng giữa, đơn thai và có tiền sử đẻ non
Lựa chọn điều trị phù hợp cần dựa trên tác dụng, chi phí và sở thích của BN hoặc bác sỹ
Lựa chọn khâu vòng CTC hay progesterone đặt âm đạo
Điều trị nào tốt hơn cho những bệnh nhân nguy cơ đẻ non rất cao?
Micronized
Progesterone
Micronized
Progesterone
Chiến dịch giảm nguy cơ đẻ non
Lựa chọn khâu vòng CTC hay progesterone đặt âm đạo
Dự phòng đẻ non
Vòng nâng CTC cho thai 18-24 tuần
Nhóm vòng nâng
(n = 190)
6.3%
Nhóm theo dõi
(n = 190)
Đẻ<34 tuần
26.8%
Goya et al, 2012
Vòng nâng CTC có thể dự phòng đẻ
non ở những nhóm bệnh nhân phù
hợp được lựa chọn dựa trên sàng
lọc chiều dài CTC ở 3 tháng giữa
vaginal silicone pessary
Đẻ < 34 tuần
Nhóm vòng nâng
(n = 466)
Total 60 (12.9%) 
Đẻ non 52 (11.2%)
Nhóm theo dõi
(n = 469)
Total 53 (11.3%) 
Đẻ non 49 (10.5%)
NC ngẫu nhiên: Vòng nâng CTC so với nhóm
theo dõi chiều dài CTC <25 mm từ 20-24 tuần
(n=935)
FMF study
Dự phòng đẻ non
Vòng nâng CTC cho thai 18-24 tuần
Progesterone làm giảm tỷ lệ đẻ non và tỷ 
lệ bệnh lý sơ sinh
Đơn thai, CTC ngắn, không 
có TS đẻ non
Thông điệp
Thank you!
Progesterone, khâu vòng CTC và 
vòng nâng CTCfor patient with a short cervical length 
Khâu vòng CTC không làm giảm nguy cơ 
đẻ non
Vòng nâng CTC có vẻ làm giảm nguy cơ 
đẻ non nhưng kết quả còn nhiều tranh cãi
Progesterone có thể làm giảm 
bệnh lý ở trẻ sơ sinh
Song thai, không có 
TS đẻ non, CTC ngắn
Khâu vòng CTC và vòng nâng 
CTC không được khuyến cáo 
vì nó làm tăng tỷ lệ đẻ non
Cho bệnh nhân CTC ngắn