Bài giảng Nguyên tắc khám bệnh ở người cao tuổi

NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
 Ths. Tôn Hương Giang 
 Bệnh viện Lão khoa Trung ương 
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ Ở NCT 
Chủ yếu là bệnh mạn tính không lây nhiễm 
Tính chất đa bệnh lý 
Triệu chứng không điển hình 
Tâm lý người già khác với người trẻ 
Dễ gặp tác dụng phụ của thuốc 
CÁC BỆNH MẠN TÍNH THƯỜNG GẶP Ở NCT 
Tăng huyết áp 
Đái tháo đường type 2 
Ung thư 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 
Bệnh xương khớp (Loãng xương, thoái khớp) 
Bệnh tâm thần (sa sút trí tuệ, trầm cảm) 
Phì đại tuyến tiền liệt 
Giảm thị lực (đục thủy tinh thể) 
Giảm thính lực 
I. HỎI BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
NCT thường mắc nhiều bệnh và các triệu chứng không đặc hiệu nên hỏi bệnh ở NCT cần nhiều thời gian hơn so với người trẻ. 
Suy giảm giác quan ở NCT (như mắt kém, tai nghễnh ngãng) cũng cản trở việc hỏi bệnh. 
NCT bị sa sút trí tuệ thường không thể mô tả bệnh một cách rõ ràng và chính xác nên bác sĩ cần thu thập thêm thông tin qua các nguồn khác. 
Nhiều triệu chứng ở NCT (ví dụ như: mất ngủ, ăn kém, giảm trí nhớ, rối loạn dáng đi) được coi là do già hóa bình thường. 
Với những bệnh nhân già yếu mắc nhiều bệnh phức tạp cùng một lúc nhiều khi cần được một nhóm đa ngành đánh giá. Nhóm này thường bao gồm: bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên về dinh dưỡng, vật lý trị liệu 
1. Tiếp cận bệnh nhân 
Có thể yêu cầu bệnh nhân kể về 1 ngày hoạt động bình thường của mình. 
Có thể đánh giá bệnh nhân qua giao tiếp bằng lời hoặc qua cách nói, giọng nói hay ánh mắt. 
Để bệnh nhân sử dụng các dụng cụ trợ giúp như kính, máy trợ thính. 
Nên đánh giá sớm tình trạng tâm thần để đánh giá được độ tin cậy những thông tin bệnh nhân đưa ra. 
Trao đổi thêm với người nhà bệnh nhân. 
2. Tiền sử bệnh 
Cần hỏi bệnh một cách hệ thống theo từng vùng hoặc cơ quan để đánh giá toàn diện tình trạng của bệnh nhân. 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Da 
Ngứa 
Dị ứng, da khô, chấy, vàng da, tăng urê máu 
Đầu 
Đau đầu 
Tăng huyết áp, lo âu, thoái hóa cột sống cổ, trầm cảm, xuất huyết dưới nhện, tụ máu dưới màng cứng, u não, viêm động mạch tế bào khổng lồ 
Tai 
Nghe kém 
Lão thính, u thần kinh thính giác, ráy tai, dị vật trong ống tai ngoài, ngộ độc tai do thuốc, chấn thương do tiếng ồn 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Mắt 
Chói mắt với ánh sáng 
Đục thủy tinh thể, thiên đầu thống 
Giảm thị lực trung tâm 
Thoái hóa hoàng điểm 
Giảm thị lực gần 
Viễn thị 
Giảm thị lực ngoại vi 
Thiên đầu thống, bong võng mạc, đột quỵ 
Đau nhức 
Thiên đầu thống, viêm động mạch tế bào khổng lồ 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Miệng 
Mất vị giác 
Suy thượng thận, dùng thuốc (kháng histamin, chống trầm cảm), khô miệng, nhiễm trùng miệng, hút thuốc lá, xạ trị 
Đau răng 
Hàm giả không vừa, viêm lợi 
Khô miệng 
Những bệnh tự miễn (VKDT, hội chứng Sjogren, Lupus ban đỏ), mất nước, dùng thuốc (chống trầm cảm 3 vòng, kháng histamin, lợi tiểu, thuốc tâm thần), tổn thương tuyến nước bọt do xạ trị các khối u vùng đầu mặt cổ 
Hạn chế vận động lưỡi 
Đột quỵ 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Họng 
Khó nuốt 
Lo âu, ung thư, co thắt thực quản, dị vật, đột quỵ, túi thừa Zenker 
Thay đổi giọng nói 
Suy giáp trạng, u thanh quản 
Cổ 
Đau 
Thoái hóa cột sống cổ, đau cơ 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Ngực 
Khó thở khi gắng sức 
Suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 
Khó thở kịch phát về đêm 
Suy tim, trào ngược dạ dày thực quản 
Đau 
Cơn đau thắt ngực, lo âu, phình tách động mạch chủ, trào ngược dạ dày thực quản, nhồi máu cơ tim, viêm phổi, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi, ung thư phổi 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Hệ tiêu hóa 
Táo bón không có các triệu chứng khác 
Chế độ ăn ít chất xơ, uống ít nước, ít vận động, suy giáp, hạ Kali máu, dùng thuốc (kháng cholinergic, sắt, opioid, chống trầm cảm 3 vòng), ung thư đại trực tràng 
Táo bón kèm theo đau bụng, chướng bụng, nôn 
Tắc ruột 
Đại tiện không tự chủ 
Sa sút trí tuệ, ung thư trực tràng, tổn thương tủy 
Đi ngoài ra máu 
Trĩ, ung thư đại – trực tràng 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Hệ tiết niệu 
Tiểu nhiều lần, tiểu khó, tia nước tiểu yếu, tiểu không hết bãi 
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt, nhiễm trùng tiết niệu 
Tiểu nhiều 
Đái tháo nhạt, đái tháo đường, dùng thuốc lợi tiểu 
Tiểu tiện không tự chủ 
Viêm bàng quang, đột quỵ, nhiễm trùng tiết niệu, tổn thương tủy 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Hệ cơ xương khớp 
Đau lưng 
Loãng xương, xẹp đốt sống, thoái khớp, ung thư di căn xương, thoát vị đĩa đệm, đa u tủy xương 
Sưng đau khớp 
Viêm khớp dạng thấp, Gút, nhiễm trùng khớp 
Các chi 
Đau chân 
Cơn đau cách hồi, chuột rút, thoái khớp, bệnh lý rễ (thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống), hội chứng chân không nghỉ 
Phù chân 
Suy thận, suy tim, giảm Albumin máu, suy tĩnh mạch chi dưới 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Hệ thần kinh 
Thay đổi tình trạng tâm thần kèm theo có sốt 
Viêm não, viêm màng não, tình trạng nhiễm trùng nặng 
Thay đổi tình trạng tâm thần không có sốt 
Lú lẫn cấp, trầm cảm, hoang tưởng 
Khó thực hiện động tác 
Thoái khớp, Parkinson 
Ngã, không có mất ý thức 
Nhịp chậm, tụt huyết áp tư thế, mất thăng bằng, nhịp nhanh, thiếu máu não thoáng qua, giảm thị lực 
Cơ quan 
Triệu chứng 
Các khả năng có thể 
Hệ thần kinh 
Tê buốt tay 
Hội chứng ống cổ tay, bệnh thần kinh ngoại vi, bệnh tủy cổ 
Rối loạn giấc ngủ 
Lo âu, trầm cảm, đau, ngừng thở khi ngủ, tiểu đêm nhiều lần 
Ngất 
Hẹp van động mạch chủ, loạn nhịp tim, hạ đường huyết, tụt huyết áp tư thế, co giật 
Rối loạn cơ lực, cảm giác, ngôn ngữ hoặc thị giác thoáng qua 
Cơn thiếu máu não thoáng qua 
3. Tiền sử dùng thuốc 
Hỏi rõ tên thuốc, liều dùng, đường dùng thuốc 
Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc 
Tìm hiểu xem bệnh nhân có dùng thuốc đúng liều lượng và cách dùng không 
4. Tiền sử hút thuốc, uống rượu và các chất gây nghiện khác 
Hỏi kỹ tiền sử hút thuốc và uống rượu 
Kiểm tra các dấu hiệu nghiện rượu: lú lẫn, cáu kỉnh, hơi thở có mùi rượu, mất thăng bằng, run, tình trạng suy dinh dưỡng. 
5. Dinh dưỡng 
Tìm hiểu chế độ ăn của bệnh nhân 
Tăng cân/Giảm cân? 
Đánh giá khả năng nhai và nuốt của bệnh nhân 
Ít uống nước? 
6. Sức khỏe tâm thần 
Suy giảm chức năng nhận thức? 
Rối loạn lo âu/ Trầm cảm? 
Hoang tưởng/ Ảo giác? 
Tiền sử điều trị các rối loạn tâm thần, các thuốc điều trị tâm thần đã và đang dùng 
7. Tình trạng chức năng 
Đánh giá hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (BADL): tắm rửa, thay quần áo, ăn uống, đi lại trong nhà, vệ sinh cá nhân 
Đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ để đánh giá khả năng độc lập (IADL): tự di chuyển bằng các phương tiện giao thông, tự mua sắm, tự quản lý tiền bạc, tự quản lý thuốc men, tự làm các công việc nhà. 
8. Các vấn đề xã hội 
Điều kiện sống 
Tham gia các hoạt động xã hội 
Có hay không có người chăm sóc 
II. KHÁM THỰC THỂ Ở NGƯỜI CAO TUỔI 
1. Các dấu hiệu sinh tồn 
Mạch 
Nhiệt độ 
Huyết áp: cần đo ở cả 2 tay, đo huyết áp tư thế nằm và tư thế đứng, chú ý trường hợp tăng huyết áp giả tạo 
Nhịp thở 
2. Da: 
Quan sát màu sắc 
Kiểm tra tình trạng thiếu máu cục bộ tổ chức, vết loét 
Da ở người già thường mỏng, dễ bị bầm tím khi va chạm 
Móng tay thường mỏng, dễ gẫy 
3. Khám vùng đầu cổ: 
Mặt 
Mũi 
Mắt 
Miệng 
Khớp thái dương hàm 
Cổ 
4. Khám vùng ngực và lưng: 
Phổi 
Lưng 
Vú 
Tim 
5. Khám hệ tiêu hóa 
6. Khám hệ sinh dục nam 
Lưu ý thăm khám tuyến tiền liệt 
7. Khám hệ sinh dục nữ 
8. Khám hệ cơ xương khớp: 
Lưu ý các bệnh lý thường gặp: thoái khớp, loãng xương, viêm khớp dạng thấp 
9. Khám hệ thần kinh: 
Các dây thần kinh sọ 
Chức năng vận động 
Cảm giác 
Tình trạng tâm thần 
10. Khám tình trạng dinh dưỡng 
11. Một số triệu chứng không điển hình ở NCT: 
Cường giáp: mệt, yếu, rung nhĩ 
Suy giáp: chậm chạp, hay có rối loạn nhận thức 
Nhiễm khuẩn huyết: có thể không có sốt 
Nhiễm khuẩn tiết niệu: có thể không có sốt 
Viêm màng não: thường có rối loạn ý thức, có thể không có các dấu hiệu kích thích màng não như nhức đầu, cứng gáy. 
Viêm phổi: mệt, chán ăn, lú lẫn, có thể không sốt 
Xin chân thành cảm ơn!