Bài giảng Nghiên cứu rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi trung ương

1NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG – CẦM MÁU 
SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI 
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Ngọc Huy, Đặng Thị Hải Vân, Nguyễn Thị Mai Hương
Cao Việt Tùng, Nguyễn Lý Thịnh Trường
Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Đặt vấn đề1
2 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu
3 Kết quả và bàn luận
3ĐẶT VẤN ĐỀ
3
➢ Tim bẩm sinh (TBS) là một dị tật thường gặp
➢ Phẫu thuật là phương pháp quan trọng điều trị
các dị tật TBS.
➢ Tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là một cột mốc
lịch sử trong ngành phẫu thuật tim
Extracorporeal circulation
4
Đáp ứng viêm
RL miễn dịch
RLĐCM
5
Tuần
hoàn
ngoài
cơ thể
• Giảm số lượng và rối loạn chức năng tiểu cầu
• Giảm nồng độ các yếu tố đông máu
• Hoạt hóa tiêu sợi huyết
66
Các rối loạn này có thể ở nhiều mức độ khác
nhau: có thể gây chảy máu nặng sau phẫu thuật và
nguy cơ tử vong sau phẫu thuật.
Rối loạn đông cầm máu sau phẫu thuật tim mở
tim bẩm sinh gặp ở mức độ nào? Và có những yếu tố
nào liên quan đến rối loạn đông – cầm máu sau phẫu
thuật tim mở?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên
quan đến rối loạn đông – cầm máu sau
phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu rối
loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật
tim mở tim bẩm sinh.
7
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân tim bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh
viện Nhi trung ương
8
Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân TBS có
chỉ định phẫu thuật tim
mở
Có RLĐCM trước
phẫu thuật
94 December 2018
10/2017 
↓
7/2018
Thời gian
Trung tâm
Tim mạch -
Bệnh viện
Nhi Trung
ương
Địa điểm
Nghiên
cứu mô tả
Tiến cứu
Thiết kế
Chọn mẫu
thuận tiện
Cỡ mẫu
10
Các biến số và chỉ số
Đặc điểm chung
1
• Tuổi phẫu
thuật
• Cân nặng
• Giới tính
• Đặc điểm
bệnh TBS
2
▪Các xét nghiệm: 
ACT, PLT, INR, 
APTTr, Fib
▪Thời điểm: T0. T1, 
T2, T3
▪Yếu tố liên quan:
o Trước phẫu thuật
o Trong phẫu thuật
Tỷ lệ RLĐCM và một
số yếu tố liên quan
3
▪Tỷ lệ phải xử trí
▪Thời gian điều trị
Đáp ứng với 1 
lần truyền
▪Phẫu thuật lại
liên quan đến
chảy máu
Kết quả điều trị
ban đầu RLĐCM
11
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
(*)
12
Chỉ số Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng
PT (INR) 1,21 – 1,5 1,51 – 2 > 2
APTT ratio 1,21 – 1,5 1,51 – 2 > 2
Fibrinogen (g/l) 0,75 – 0,99 0,5 – 0,74 < 0,5
Tiểu cầu (G/l) 50 - 99 20 - 49 < 20
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLĐCM
KẾT QUẢ 
NGHIÊN CỨU
14
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
0
10
20
30
40
50
Sơ sinh 1-6 tháng 7-12 tháng 1-5 tuổi > 5 tuổi
5.9
46.5
16.7
21.3
9.6
Tỷ lệ %
Nhóm
tuổi
Trung vị: 6 (3 - 15)
Trần Minh Điển và cs (2012)
Cân nặng và giới tính
15
Trung vị
6 (4,5 – 8,6)
Nam
59,8%
Nữ
40,2%
Moons (2009)
42.9
14.2
7.5
5.5
4.6
3.3
2.1
20.9
VSD
Fallot 4
DORV
ASD
TGA
APVC
PA/PS
Other
16
Tím
34,7%
Không tím
65,3%
Đặc điểm bệnh TBS
Nguyễn Trọng Thành: 39% TBS tím
Faraoni: 35% TBS tím
Phân loại nhóm nguy cơ phẫu thuật
0
10
20
30
40
50
60
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 5 Nhóm 6
5.5
50.6
38.9
5
0 0
Tỷ lệ %
17
Sampaio: 50,6% loại 2, 38,1% loại 3
Thay đổi chỉ số đông cầm máu trước và sau phẫu thuật
18
Các chỉ số
Trước phẫu thuật
(T0) n=239
Sau phẫu thuật
(T2) n=239
p
PT (giây) 11,9 ± 1 16,7 ± 2,6 < 0,001
PT (%) 91,8 ± 11,9 61 ± 10,3 < 0,001
INR 1,05 ± 0,08 1,69 ± 3,64 < 0,001
APTTs (giây) 31,8 ± 3,8 54,5 ± 18,6 < 0,001
APTTr 1,01 ± 0,11 1,72 ± 0,61 < 0,001
Fibrinogen (g/l) 2,53 ± 0,71 1,63 ± 0,44 < 0,001
PLT (G/l) 334 ± 106 107 ± 51 < 0,001
Bùi Đoàn Xuân Linh (2013), Ranucci (2012)
19
Nhẹ
31,3%
Vừa
49%
Nặng
19,7%
Tỷ lệ rối loạn đông cầm máu
Tỷ lệ rối loạn từng thành phần đông cầm máu
20
Yếu tố
Mức độ rối loạn
Tổng
Không Nhẹ Vừa Nặng
PLT n 125 85 29 0 239
% 52,3 35,6 12,1 0 100
INR n 8 153 73 5 239
% 3,4 64,0 30,5 2,1 100
APTTr n 17 82 95 45 239
% 7,1 34,3 39,8 18,8 100
Fib n 231 8 0 0 239
% 96,7 3,3 0 0 100
Bùi Đoàn Xuân Linh (2013): 84% PT, 27% APTT 
Singh (2016): 60% PLT, 9% Fib
21
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 Yếu tố 2 Yếu tố 3 Yếu tố 4 Yếu tố
7,1
47,7
42,7
2,5
Tỷ lệ %
Tỷ lệ rối loạn số lượng các thành phần đông cầm máu
Tuổi và cân nặng với RLĐCM
22
Đặc điểm
Mức độ RLĐCM Tổng
số pNhẹ
n=75
Vừa
n=117
Nặng
n=47
Tuổi
≤ 6 tháng n 19 66 40 125
<0,01
% 15,2 52,8 32,0 100
> 6 tháng n 56 51 7 114
% 49,1 44,7 6,2 100
Cân 
nặng
≤ 6kg n 19 69 38 126
<0,01
% 25,3 59,0 80,9 100
> 6kg n 56 48 9 113
% 74,7 41,0 19,1 100
So sánh thời gian chạy máy giữa các nhóm RLĐCM
23
0
20
40
60
80
100
120
Thời gian THNCT Thời gian kẹp chủ
RLĐCM nhẹ RLĐCM vừa RLĐCM nặng
Phút
112,7
p < 0,05
93,6
110,9
62,7
77,4
80,3
24
Nhiệt độ hậu môn thấp nhất giữa các nhóm RLĐCM
p < 0,05
Lượng dịch chạy máy theo các mức độ RLĐCM
25
Phân tích đơn biến 1 số yếu tố liên quan đến RLĐCM
Các yếu tố
RLĐCM
OR 95%CI pNhẹ
(n)
Vừa + Nặng
(n)
Trước
phẫu
thuật
Tuổi
≤6 tháng 19 106 5,4 2,9-9,9
6 tháng
56 58
Cân nặng
≤ 6 kg 19 107 5,5 3,0-10,2
<0,001
> 6 kg 56 57
Trong
phẫu
thuật
Thời gian 
THNCT(phút)
≤ 112 61 94
1,7-6,3
 112 14 70 3,2
Thời gian kẹp
chủ (phút)
≤53 36 42
1,5-4,8
53 39 122 2,7
Nhiệt độ hậu 
môn thấp 
nhất
≤ 34,1 ºC 36 111 2,3 1,3-4,0
<0,05
> 34,1 ºC 39 53
Dịch chạy 
máy (ml/kg)
≤ 211 52 49
3,4-10,7
<0,001
> 211 23 115 6,0
26
Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến RLĐCM
Các yếu tố OR 95%CI p
Cân nặng (kg)
≤ 6 kg
2,7 1,1-7,2 <0,05
> 6 kg
Thời gian THNCT 
(phút)
≤ 112
3,5 1,4-8,6 <0,01
> 112
27
3. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu các RLĐCM
28
69,0%
31,0%
Xử trí Không
Tỷ lệ bệnh nhân RLĐCM phải xử trí
(*)
Bùi Đoàn Xuân Linh: 29,3% PLT, 95,1% FFP, 24,3% tủa lạnh
Agarwal 25,9% FFP Zubair 65,7% FFP
Kết quả truyền lần 1
29
Yếu tố dự báo phải truyền máu sau phẫu thuật
Nhiệt độ hậu môn thấp nhất
30
AUC: 0,824
p = 0,000
J: 34,1 ºC
Se: 73,7%
Sp: 77,9%
Thời gian điều trị giữa các nhóm RLĐCM
38.5
69.2
41.9
83.580.3
117.3
0
20
40
60
80
100
120
140
Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm hồi sức (giờ)
Số giờ
RLĐCM nhẹ RLĐCM vừa RLĐCM nặng
p < 0,01 p < 0,01
31
KẾT LUẬN
Tỷ lệ rối loạn đông cầm máu và một số yếu tố liên quan
• 100% bệnh nhân có RLĐCM ở các mức độ khác nhau
• Một số yếu tố liên quan đến mức độ RLĐCM: cân nặng ≤ 6kg
và thời gian THNCT > 112 phút.
Kết quả điều trị các RLĐCM sau phẫu thuật
• 69,0% bệnh nhân phải xử trí các RLĐCM.
• Nhiệt độ hậu môn thấp nhất ≤ 34,1ºC là yếu tố tốt để dự báo
khả năng phải truyền chế phẩm máu sau phẫu thuật
• Không có bệnh nhân nào phẫu thuật lại vì chảy máu.
• Mức độ RLĐCM càng nặng thì thời gian thở máy, thời gian nằm
hồi sức càng kéo dài
32
33