Bài giảng Lạc nội mạc tử cung vai trò của phẫu thuật

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 
VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT 
Vấn đề sức khỏe cộng đồng 
 1/10 bn tuổi sinh sản 
 Pháp: 2-4 tr bn 
 Chi phí: 9.5 tr euro/ năm 
 Phát hiện và chẩn đoán 
muộn: trung bình sau 7 
năm 
 
Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung 
 Chỉ định 
 Đau tiểu khung 
 Không đáp ứng với điều tri nội khoa, chống chỉ định điều 
trị nội khoa 
 Bệnh lý phần phụ cấp: xoắn hoặc vỡ nang 
 LNMTC sâu thâm nhiễm: ruột, bàng quang, niệu quản, 
thần kinh tiểu khung 
 Khối LNMTC ở buồng trứng 
 Đau tiểu khung mạn tính 
 Hiếm muộn, hoặc đau đi kèm khối dính tiểu khung 
 Khuyến cáo 
 BN lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng 
không cần điều trị nôi khoa hay phẫu thuật 
 Bn đau đi kèm với lạc nội mạc tử cung chỉ phẫu 
thuật sau khi điều trị nội khoa thất bại 
Ưu tiên Phẫu thuật nội soi trong LNMTC vì phẫu 
trường tốt, bn hồi phục nhanh 
Lạc nội mạc tử cung 
Vai trò của phẫu thuật trong 
LNMTC? 
Những loại phẫu thuật nào? 
Biến chứng phẫu thuật? 
LNMTC: Những loại hình phẫu thuật 
LNMTC ở buồng trứng 
LNMTC sâu 
LNMTC nông 
LNMTC ở buồng trứng 
Khuyến cáo quốc tế 
 ASRM 2004 -2010 
 PT trước làm IVF khi khối nang LNMTC ở BT > 3-4 cm 
 RCOG- ESHRE 2005 Bóc nang LNMTC khi > 4 cm: 
 Khẳng định mô bệnh học 
 Giảm nguy cơ nhiễm trùng khi chọc hút 
 Thuận lợi để tiếp cận nang trứng khi chọc trứng 
 Đề phòng nguy cơ biến chứng ung thư 
 CNGOF 2006 
 Nang LNMTC không ảnh hưởng kết quả IVF, do đó không nên 
ngừng quá trình IVF để điều trị nang LNMTC 
 Phẫu thuật được khuyến cáo khi 
 Có dấu hiệu khác đi kèm 
 Nghi ngờ tổn thương mô bệnh học 
 > 6 cm 
 SOGC (2010) PT trước IVF khi nang > 3 cm 
 ESHRE 2014: PT bóc nang tốt hơn dẫn lưu hoặc đốt lòng nang 
Nội soi xử trí nang LNMTC BT 
n Tái phát 
Đốt lòng nang bằng 2 
cực hoặc laser 
212 18.4% 
Bóc nang 295 6.4% 
Vercellini P, Chapron C. & al. Am J Ob Gyn 2003 (1 randomised study, 1 
semi-randomised study, 2 retrospective studies) 
Alborzi S. & al, Fertil Steril 2004/ Hart RJ & al, Cochrane Database 2008 
Nội soi bóc nang LNMTC 
 8 bước để bóc nang LNMTC 
HÚt dịch ổ bụng Tế bào học 
Gỡ dính 
 Làm vỡ nang và rửa sạch phúc mạc 
 Tìm đúng lớp để bóc tách nang 
 Phẫu tích 
 Tạo hình lại buồng trứng, rửa phúc mạc 
Cắt bỏ các tổn thương ở dây chằng rộng 
Dự phòng dính 
Bóc nang LNMTC 
Hậu quả bóc nang LNMTC 
 Đốt, phá hủy mô buồng trứng lành 
 Tổn thương cuống BT, đốt nang sơ cấp và thứ cấp trong 
69% 
 Tìm thấy các nang nguyên thủy và nang sơ cấp trong 
78% mô giải phâũ bệnh buồng trứng 
 Giảm đáp ứng với kích thích BT 
 Giảm 53% số nang khi kích thích BT 
 Giảm dự trữ BT 
 Giảm số nang thứ cấp 
 Giảm AMH sau PT 
Somiglia et al, Human reprod, 2003 
Muzii et al, Human Reprod, 2005 
U. Dilek et al, 2006 
Tulandi et al, Fertil Steril, 2010 
Raffiet al. J Clin EndocrinolMetab, 
2012 
G Uncu et al., 2013 
Kyung-Hee Lee et al., 2014 
Garcia Tejedor et al., 2015 
PT và dự trữ BT 
 Giảm AMH sau PT: 297 BN: giảm 1,52 ng/mL (95% CI : -1,04 à-2) 
Raffiet al. J ClinEndocrinolMetab2012 
31 BN vô sinh bóc nang LNMTC 1 bên 
 AMH trước PT: 3.95 + 0.42 ng/ml 
 AMH sau PT: 2.01 + 0.21 ng/ml 
Ảnh hưởng nang LNMTC 
đến BT và sinh sản 
 Nang LNMTC gây ảnh hưởng đến BT và không phụ thuộc 
vào kích thước nang 
 Chèn ép về mặt cơ học 
 Chuyển hóa ra chất oxy hóa gây stress 
 Vi tổn thương các mạch máu BT 
 Hậu quả nang LNMTC đến BT 
 Giảm số nang thứ cấp 
 Giảm AMH 
 Không giảm khả năng phóng noãn và có thai tự nhiên 
 IVF/ ISCI 
 Giảm số nang trứng và số phôi, tuy nhiên: 
 Liều thuốc FSH và số ngày kích trứng ko ảnh hưởng 
 Số lượng phôi tốt và tỷ lệ làm tổ không thay đổi 
 Tỷ lệ có thai lâm sàng và trẻ sống không thay đổi 
Bourdelet al., 2011 
L. Muziiet al, 2014 
C. Yang et al, 2015 
M. Hamdanet al, 2015 
RobbertiMaggioreet al., 2015 et 
2016 
Thực hành LS ??? 
1. Giảm phẫu thuật nang LNMTC 
2. Tiến hành thêm các lựa chọn 
phẫu thuật khác 
2.1 Chọc hút dưới hướng dẫn SA 
 Kỹ thuật 
 Chọc hút nang đường âm đạo 
 Có thể tiêm kèm chất gây xơ hoặc không 
 Tetracycline 
 Ethanol 
 MTX 
 Interleukin 2 tái tổ hợp 
 Chỉ định 
 Tái phát trước khi làm hỗ trợ sinh sản 
 Bn đã mổ nhiều lần 
 Bn đang trong quá trình điều trị hỗ trợ sinh sản 
 Hạn chế 
 Kỹ thuật thực hiện khó 4% 
 Đau sau chọc hút: 1.4% 
 Nhiễm trùng sau chọc hút 1.3% 
 Tái phát 53 98% 
 U giáp biên hoặc ung thư 0.7% 
 Không quan sát được do đó không điều trị được các tổn thương phúc mạc 
ZanettaG et al. FertlSteril1995 
MuziiL et al. Hum Reprod1995 
Nishida M et al. GynecolObstetInvest 2000 
Garcia-Tejedoret al., 2015 
Bourdelet al., 2011 
Dẫn lưu đơn thuần 
 Không được khuyến cáo 
 Kỹ thuật chọc hút dưới siêu âm đơn thuần có 
thể gây ra các khó khăn cho phẫu thuật sau 
này 
 Tái phát ngay sau đó 
CNGOF 2007 
ChapronC et al. J GynecolObstetBiolReprod2001 
GolfierF et al. J GynecolObstetBiolReprod2007 
Bourdelet ql., 2011 
Kỹ thuật phá hủy tổ chức nang 
 Trước khi phá hủy tổ chức, phải lấy bệnh phẩm gửi GPB 
 Bắt đầu giống bóc nang LNMTC 
 Giải phóng, làm vỡ nang 
 Mở rộng đường vỡ ban đầu 
 Phá hủy tổ chức phía trong lòng nang 
 Đốt bằng 2 cực 
 Laser CO2 
 Plasma 
 Phá hủy hoàn toàn thành trong lòng nang 
 Lộn phía lòng nang ra ngoài để phá hủy 
 Sau đó lộn trở lại khi kết thúc phẫu thuật Bourdelet ql., 2011 
Đốt lòng nang bằng dao 2 cực 
 Không được khuyến cáo 
 Khi so sánh với bóc nang LNMTC 
 Tỷ lệ đau tái phát rất cao 
 Thống kinh 
 Đau khi quan hệ sâu 
 Đau tiểu khung mãn tính 
 Giảm tỷ lệ có thai 
Beretta P et al. FertilSteril1998 
AlborziS et al. FertilSteril2004 
Hart R et al. Hum Reprod2005 
Hart R et al. Cochrane DatabaseSystRev2008 
Bourdelet ql., 2011 
Laser CO2 
 Tỷ lệ tái phát : 8-24.4% 
 Phối hợp các kỹ thuật 
 Bóc tách nang LNMTC đến vùng dính chặt nhất 
 Ngừng phẫu tích, sử dụng laser để phá hủy tổ chức 
 Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng là 2 % 
 Tỷ lệ có thai 41 % 
 Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng 
 Kỹ thuật nhiều hứa hẹn 
 Giá thành cao do laser và không có sẵn dụng cụ 
Wynset al. GynecolObstetGynecol2003 
Donnez J et al. FertilSteril2010 
Shimizu Y et al. J ObstetGynaecolRes2010 
Bourdelet ql., 2011 
Tuy nhiên liệu chúng ta nên chọn kỹ thuật nào 
để điều trị nang LNMTC? 
Plasmajet: 1 kỹ thuật mới 
Plasmajet 
 3 loại năng lượng 
 Rắn, khí, lỏng và plasma 
Plasmajet: Khoảng cách tạo nên 
sự khác biệt 
Năng lượng cao tập 
trung vào 1 điểm gây ra 
hiệu ứng cắt 
Khoảng cách xa ra hơn, 
năng lượng bớt tập trung, 
gây ra hiệu ứng phá hủy 
bay hơi 
Khoảng cách xa hơn 
nữa, năng lượng bị phát 
tán gây ra hiệu ứng đông 
đốt 
Plasmajet 
 Lợi thế 
 Không có lan tỏa nhiệt sang mô lân cận 
 Hiệu ứng trên tổ chức đáp ứng nhu cầu PTV 
 Chiều sâu hoại tử 2 mm: 
 Giảm nguy cơ thủng rò, đặc biệt là ruột 
 Giảm nguy cơ phá hủy mô lành BT 
 Phẫu tích vào các khoang vô mạch sẽ được cải thiện 
 Bốc hơi hay đông đốt tổ chức sẽ thuận lợi hơn 
 Giảm 90% phá hủy mô lành BT so với bóc nang LNMTC 
Legendre G, DescampsPhet al, FertilSteril, 2014 
DescampsPhet al, J End PelvPain Disease, 2014 
Bourdelet ql., 2011 
Roman et al., 2011 
Nang LNMTC: Plasmajet 
 CIRENDO: NC tiến cứu thuần tập 2009 đến 2014 
 Theo dõi 1 năm, so sánh tỷ lệ có thai 24 và 36 tháng sau phẫu thuật 
 Plasmajet: 61.3% 
 Bóc nang LNMTC: 69.3% 
 Tỷ lệ có thai sau mổ giữa 2 nhóm là tương đương nhau, mặc dù 
trên những BN phải sử dụng Plasmajet thì có nhiều yếu tố nguy 
cơ hiếm muộn hơn 
Phương pháp mới điều trị nang LNMTC 
Gây xơ hóa bằng cồn ethanol 
Gây xơ hóa bằng cồn 
 Kỹ thuật 
 Đánh giá vị trí và kích thước nang dưới siêu âm đầu dò âm đạo 
 Chọc hút đường âm đạo bằng kim chọc trứng dài 30 cm, đường kính 
17G 
 Hút toàn bộ dịch nang, gửi giải phẫu bệnh 
 Súc rửa sạch nang 2-3 lần bằng dung dịch sinh lý với thể tích bằng dịch 
hút ra. Rửa cho đến khi dịch hút ra mầu nâu trong 
 Gây xơ hóa bằng cồn tinh khiết vô khuẩn 95% 
 Lượng cồn bơm vào = 60% thể tích dịch nang hút ra 
 Thể tích tối đa 60ml 
 Chờ 10 – 15 phút 
 Hút toàn bộ lượng cồn bơm vào 
 Nguy cơ 
 Thủng ruột 
 Cồn bị lan tràn ra ngoài, gây ra tình trạng say rượu 7 % 
 Abces BT 
 Không hút ra được 3% 
 Chảy máu nhẹ 
 Nang tân sản 0.3-0.8% 
C Yazbecket al., 2012 
A. Garcia-Tejedoret al., 2015 
Nang LNMTC: gây xơ hóa bằng cồn 
Gây xơ hóa bằng cồn 
 Chỉ định 
 Kích thước nang 3 – 10 cm 
 Tái phát sau phẫu thuật 
 TRước khi chuẩn bị làm IVF 
 Điều trị tối đa 3 nang trong 1 lần gây xơ hóa 
 Chống chỉ định 
 Thành phần nang không đồng nhất 
 Tổ chức bên trông rất đặc và dầy 
 Tiền sử nhiễm trùng BT – VTC gần đây 
 Viêm âm hộ, âm đạo cấp không điều trị 
 Đang điều trị chống đông 
 Ưu điểm 
 Giảm đau tiểu khung mà không gây ảnh hưởng đến: 
 Tỷ lệ có thai đủ tháng cũng như sẩy thai 
 Số lượng noãn thu được 
 Chất lượng phôi 
 Các hormon 
 Thực hiện dưới tê tại chỗ hoặc tê vùng 
 Tỷ lệ tái phát 12 tháng: 8-14.9% ( vs 83.3% với chọc hút đơn thuần) 
 Nang LNMTC sẽ biến mất trong vòng 3 tháng 
 Tái phát giảm xuống 9.1% nếu ethanol giữ thêm 10 phút 
C Yazbecket al., 2012 
A. Garcia-Tejedoret al., 2015 
LNMTC: Những loại hình phẫu thuật 
Nang LNMTC ở buồng trứng 
LNMTC sâu 
LNMTC nông 
LNMTC sâu 
Mức độ triệt căn trong PT LNMTC sâu 
Lợi ích Nguy cơ 
Giảm nguy cơ tái 
phát 
Tối ưu hóa khả 
năng sinh sản 
 PT điều trị đau trong LNMTC đâm xuyên sâu 
 B: Bs lâm sàng cân nhắc phẫu thuật lấy khối LNMTC 
sâu bởi có thể giảm đau liên quan đến LNMTC và 
nâng cao chất lượng cuộc sống 
 GPP: BN LNMTC cần được chuyển đến các trung 
tâm lớn để có thể tiếp cận tất cả các phương pháp 
điều trị đa chuyên ngành, bao gồm nội soi chuyên sâu 
và mổ mở 
 Dự phòng dính sau PT LNMTC 
 B: PTV có thể sử dụng lưới chống dính trong NS để 
dự phòng dính 
LNMTC sâu 
 Nguyên tắc điều trị 
 Đầu tiên không làm cho tình hình xấu đi hơn 
 Điều trị nội khoa vẫn hiệu quả 
 Đồng vận GnRH: Có thể giảm 30% kích thước tổn thương (Fedeleet 
al. 2001) 
 Tuy nhiên. Giải phẫu bệnh LNMTC sâu 
 20-30% mô tuyến nội mạc TC 
 > 60% tổ chức xơ ko đáp ứng điều trị nội khoa 
 Nguyên tắc điều trị 
 Không điều trị nếu không có triệu chứng 
 Điều trị nội khoa là đầu tay 
 Đồng vận + Addback 
 Viên tránh thai phối hợp hoặc progesteron đơn thuần 
LNMTC: Vai trò của Phẫu thuật 
 LNMTC sâu 
Cạo tổ chức 
Cắt đoạn 
Cắt bằng dao siêu âm 
 Plasma 
LNMTC: Vai trò của Phẫu thuật 
 LNMTC sâu 
Cạo tổ chức 
Cắt đoạn 
Cắt bằng dao siêu âm 
 Plasma 
Shaving = cạo tổ chức 
Shaving 
LNMTC: Vai trò của Phẫu thuật 
 LNMTC sâu 
Cạo tổ chức 
Cắt đoạn 
Cắt bằng dao siêu âm 
 Plasma 
Cắt đoạn tổ chức 
Cắt đoạn tổ chức 
 Cắt toàn bộ đoạn tổ chức giúp cải thiện rõ rệt: 
Giảm đau sau mổ 
Giảm tỷ lệ tá phát 
Cải thiện tâm lý 
 Lựa chọn đầu tiên của phẫu thuật 
LNMTC: Vai trò của Phẫu thuật 
 LNMTC sâu 
Cạo tổ chức 
Cắt đoạn 
Cắt bằng dao siêu âm 
 Plasma 
Cắt bằng Dao siêu âm 
Gỡ dính niệu quản 
LNMTC: Vai trò của Phẫu thuật 
 LNMTC sâu 
Cạo tổ chức 
Cắt đoạn 
Cắt bằng dao siêu âm 
 Plasma 
Plasmajet và LNMTC sâu 
Gây bốc hơi bằng Plasma 
sau khi đã nạo tổ chức 
LNMTC sâu và Vô sinh: 
Vai trò của phẫu thuật 
Phân tích y văn 
 Không có đồng thuận, nhiều yếu tố khác ảnh 
hưởng 
 Không có RCT ( thử nghiệm LS) nào ủng hộ phẫu 
thuật hay IVF 
 IVF không phẫu thuật, tỷ lệ có thai 35-45% 
 Biến chứng IVF không có hoặc ít 
 Phẫu thuật trước khi làm IVF cải thiện tỷ lệ có thai 
( 55- 65%) 
 NC ENDOFERT 2020 có kết quả 
LNMTC: 
Những loại hình phẫu thuật 
Nang LNMTC ở buồng trứng 
LNMTC sâu 
LNMTC nông 
LNMTC nông 
Khả năng sinh sản: 
PT NS cho LNMTC giai đoạn I- II 
 PT nội soi cắt hoặc phá hủy các tổn thương 
LNMTC nhỏ, vừa có thể cải thiện khả năng 
sinh sản trên BN hiếm muộn ( NC ENDOCAN) 
LNMTC nông 
 Hiệu quả giảm đau: hiện nay vẫn không đủ 
bằng chứng cắt, đốt tổn thương LNMTC nông 
giúp giảm đau 
 NS cắt bỏ các tổn thương LNMTC nhỏ lành 
tính giúp cải thiện tỷ lệ có thai 
 Đối với những trường hợp hiếm muộn, NS cắt 
bỏ tổn thương hay đốt tổ chức bằng hai cực 
hay laser đều có hiệu quả như nhau 
 PT điều trị LNMTC liên quan đến đau 
 A: Khi phát hiện tổn thương LNMTC trong PT 
thì PTV lấy hết tổn thương bởi nó có thể giúp 
giảm đau 
LNMTC nông 
 Độ I – II: Phát hiện trong nội soi vô sinh điều trị 
 Giảm đau trong 6 12 tháng 
 Tăng tỷ lệ có thai sống cũng như có thai lâm sàng 
 Không có các triệu chứng bất tiện khác 
Duffy, J et al., Cochrane 2014 
Phẫu thuật được khuyến cáo cho các trường hợp 
LNMTC ở phúc mạc. Mặc dù 1 số tác giả vẫn cho rằng 
hiệu quả có nhiều hạn chế (ESHRE, ASRM, RCOG, 
CNGOF) 
2 kỹ thuật: 
Phá hủy bằng đốt 2 cực, laser, VS cắt bỏ tổn thương 
Hiệu quả giống nhau trong việc giảm đau 
Duffy, J et al., Cochrane 2014 
Bốc hơi hay cắt bỏ tổn thương 
LNMTC nông 
LNMTC: vai trò của phẫu thuật 
 Loại phẫu thuật 
 Biến chứng 
Phẫu thuật giúp cải thiện chất 
lượng cuộc sống, tuy nhiên . 
 Biến chứng 
 Tiêu hóa 
 Tiết niệu 
 Tái phát 
 Giá điều trị cũng như nghỉ không lao động 
được 
 Cuộc sống của bệnh nhân 
Biến chứng hậu môn trực tràng 
trong phẫu thuật LNMTC sâu 
Biến chứng % 
Rối loạn chức năng thần kinh bàng quang 4-10% 
Rò trực tràng âm đạo 2-10% 
Truyền máu 2-6% 
Thủng trực tràng 1-3% 
Xì miệng nối 1-2% 
Abces tiểu khung 1-2% 
Hậu môn nhân tạo tạm thời 0.5-1.5% 
Tổn thương niệu quản trong mổ 0.5-1% 
Rò niệu quản sau mổ 0.5-1% 
Xơ hẹp miệng nối trực tràng 0.5-1% 
Hẹp chỗ nối niệu quản sau mổ 0.5-1% 
Vercellini et coll, Hum Reprod update 2009 
Biến chứng tiêu hóa sau phẫu thuật 
hậu môn trực tràng trong LNMTC sâu 
 NC phân tích gộp 
 49NC: 2036 case cắt đoạn 
trực tràng 
 Rò trực tràng âm đạo: n= 55 
(2.7%) 
 Xì miệng nối n= 30 (1.5%) 
 Abces tiểu khung n= 7 ( 0.3%) 
Meuleman. HumanReprodupdate 2011 
Biến chứng tiêu hóa 
 Biến chứng tiêu hóa nặng sau mổ 6.4% 
 Xì miệng nối 1.1- 1.9% 
Rò 1.8 -3.6% 
 Tắc ruột nặng 2.7% 
Phẫu thuật LNMTC sâu: biến chứng 
 Rò 1 14% 
 Chảy máu 1 11% 
 Nhiễm trùng 1 3% 
 Chuyển mổ mở 12% 
 Rối loạn chức năng bàng quang 1 71% 
 Rối loạn chức năng tiêu hóa 1 15% 
 Các cách tiếp cận khác nhau của phẫu thuật 
không làm thay đổi tỷ lệ biến chứng 
Abraoet al, Hum Reprod, 2015 
Rối loạn chức năng tiêu hóa 
 Tiêu chảy (> 3 lần/ ngày ): 52% 
 Táo bón ( < 1 lần / 5 ngày):12% 
 Đi ngoài đau: 17% 
 Đánh hơi không tự chủ: 4% 
 Đau tiểu khung mãn tính: 20% 
Đau không thay đổi sau PT 12% 
Đau tăng lên 8% 
H.Romanand al. Hum Reprod, 2010 
 Biến chứng táo bón xa 20% 
 Xơ hẹp miệng nối trực tràng 
 Ảnh hưởng hệ thống thần kinh sau mổ 
 Lộn lòng đại tràng vào miệng nối 
 Táo bón chức năng tăng dần sau mổ 
Armengol-Debeirand al. Hum 
Reprod,2011 
Đưa quai ruột ra da để bảo vệ 
 Mục đích: giảm rò 
 Nguồn gốc rò? 
 Giảm mạch nuôi dưỡng mổm cắt trực tràng 
 Sau khi cắt trực tràng tiểu khung rỗng, cần lấp 
đầy 
 Tích tụ dịch trong tiểu khung: tụ máu, tụ dịch 
nguy cơ abces 
 Phẫu tích cả âm đạo tạo điều kiện 2 mỏm cắt 
tiếp xúc với nhau 
 Ưu tiên nối mỏm cắt âm đạo, mỏm cắt trực tràng có 
thể trì hoãn nối thì 2 
M.A.P. Oliveira et al 2015 
P. Collinetet J Tuech, SCGP 2015 
Đưa quai ruột ra da để bảo vệ 
 Nguy cơ cao: làm hậu môn nhân tạo 
 Phẫu tích cắt âm đạo cùng thì 
 Phẫu tích cắt trực tràng đến thấp (< 5-8 cm ) 
 Phẫu tích cắt ruột nhiều đoạn 
 Có dịch xì ra khi test kiểm tra, Miệng nối không đảm bảo, không 
tròn hoàn toàn 
 Nguy cơ thấp: không làm hậu môn nhân tạo 
 Cắt trực tràng mà không cắt âm đạo 
 Cắt đoạn trực tràng cao hoặc sigmoid 
 Chỉ có 1 đoạn cắt ruột 
 Test rò không có xì dịch 
 Cạo, nạo trực tràng +/- cắt âm đạo 
 Có thể tránh làm hậu môn nhân tạo cho các 
trường hợp miệng nối ở thấp, trên hâu môn 5 
cm, và không có các biến cố khác trong mổ. 
Rối loạn chức năng bàng quang 
 Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị 
Rối loạn chức năng bàng quang 
 29% đi tiểu đau sau mổ 
 Ảnh hưởng rất lớn đến chỉ số chất lượng cuộc 
sống 
 Không có sự khác biệt giữa nội soi và mổ mở 
Ballesteret al. AJOG 2011 
Rối loạn chức năng bàng quang 
 Không có thay đổi về điện sinh lý bàng quang sau mổ 
 Cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ (p=0.001). 
Tuy nhiên về lâu đài ảnh hưởng tới chất lượng cuộc 
sống 
 Xuất hiện thêm các bệnh lý thần kinh sau mổ LNMTC 
sâu (p=0.02) Ballesterand al. EJOGRB, 2014 
Rối loạn chức năng bàng quang 
 Phẫu thuật bảo tồn thần kinh 
Hạn chế sự ảnh hưởng tới chức năng tiết niệu 
Ballesterand al. EJOGRB, 2011 
Chức năng tiết niệu hồi phục nhanh hơn 
Landiand al. Hum Reprod, 2006 
Rối loạn chức năng sau mổ < 1% 
Posoverand al.JAm CollSurg, 2005 
Phẫu thuật giúp cải thiện 
chất lượng cuộc sống, tuy nhiên . 
 Biến chứng 
 Tiêu hóa 
 Tiết niệu 
 Tái phát 
 Giá điều trị cũng như nghỉ không lao động được 
 Sống chung với bệnh tật 
Tái phát sau mổ 
 Tái phát 
 Sau 2 năm: 4- 25% 
 Phẫu thuật cắt đoạn ống tiêu hóa: 5.8% 
 Phẫu thuật phối hợp phức tạp: cắt bỏ khối u, cắt đoạn ruột, Cạo 
thành ruột: 17.6% 
 Tái phát triệu chứng 2-5 năm: 4- 54% 
 Tái phát đau cần thiết tái phẫu thuật: 5-34% 
 Tái phát LNMTC ở ống tiêu hóa: 10-25% 
 Điều trị nội tiết sau mổ 
 NC phân tích gộp hiệu quả đồng vận GnRh sau mổ để dự phòng tái phát 
các tổn thương 
 AGnRH sau mổ 6 tháng + ABT được khuyến cáo dự phòng tái phát 
 Giảm 40% so sánh với nhóm chứng khi dùng 6 tháng 
 Khi dùng 3 tháng sự giảm không có ý nghĩa thống kê De Ciccoet al., 2011 
QiaomeiZheng et al., 2016 
Bourdelet al., 2011 
Abraoet al,, 2015 
Phẫu thuật giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. 
Tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ 
Phẫu thuật giúp cải thiện 
chất lượng cuộc sống, tuy nhiên . 
 Biến chứng 
 Tiêu hóa 
 Tiết niệu 
 Tái phát 
 Giá điều trị cũng như nghỉ 
không lao động được 
 Cuộc sống của bệnh nhân 
Chỉ định điều trị LNMTC 
 phải hợp lý và khả thi 
Phẫu thuật LNMTC sâu 
trong tiểu khung 
Phẫu thuật LNMTC sâu 
 Chỉ định phẫu thuật 
 Mức độ đau 7/10, đau khi quan hệ, đau khi đi ngoài, ảnh 
hưởng tới chất lượng cuộc sống 
 Bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống SG 36 trước mổ 
(CNGOF) 
 < 37.5: 80.7% PT có thể cải thiện CLCS: Chỉ định PT 
 37.5- 46.5: PT có thể cải thiện 33%, do đó PT là lựa chọn 
cuối cùng 
 > 46.6: PT không có khả năng cải thiện, không có chỉ định 
PT 
 Những BN sắp tiền mãn kinh cần điều trị bảo tồn hơn nữa 
Abraoet al., 2015 
Ballesteret al., 2012 et 2016 
Phẫu thuật LNMTC sâu 
 Chỉ định: 
Có dấu hiệu tắc ruột 
 2 chu kỳ IVF thất bại 
 NC Không đủ bằng chứng chứng minh PT giúp cải 
thiện tỷ lệ có thai 
 Tuy nhiên BN sau khi thất bại IVF, sau PT tỷ lệ có thai 
tăng lên 
 Đặc biệt BN 
 > 35 tuổi 
 AMH < 1 
Abraoet al., 2015 
Ballesteret al., 2012 et 2016 
Kết luận 
 1. LNMTC sâu 
 Nạo thành ruột, bóc khối 
LNMTC 
 Cắt đoạn ống tiêu hóa 
 Dao SA, Plasma 
 2. Nang LNMTC 
 Chú ý dự trữ BT 
 Plasma, Ethanol 
 3. LNMTC nông 
 Phá hủy tổ chức: 2 cực, laser, 
plasma 
Kết luận 
 LNMTC sâu và hiếm muộn 
Ch. Chapronet al. 2016 
Kết luận 
Cảm ơn sự chú ý của các bạn!