Bài giảng Kiểm soát huyết áp của người bệnh ĐTĐ týp 2 : Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu advance

Kiểm soát huyết áp 
của người bệnh ĐTĐ týp 2 :
Ý nghĩa và ứng dụng
của nghiên cứu ADVANCE
TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Lợi ích của kiểm soát HA đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 3 6 9
%
 o
f 
p
a
ti
e
n
ts
 w
it
h
 e
v
e
n
ts
Years from randomisation
Tight blood pressure control (758)
Less tight blood pressure control (390)
Giảm nguy cơ 24% 
(p = 0.0046)
UKPDS 39
(BMJ 1998;317:703-713)
n = 758 (mean achieved blood pressure of 144/82 mmHg)
n = 390 (mean achieved blood pressure of 154/87 mmHg)
Nghiên cứu HOT
Phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường
Myocardial Infarction
Major CV Events
Stroke
CV Mortality
Total Mortality
90 mmHg
80 mmHg
0 1 2 3 4
| | | |
(Lancet 1998;351:1755-1762)
Mức huyết áp cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường 
theo khuyến cáo của các hội chuyên khoa
 JNC 7 (2003)
 ESH-ESC (2007)
 CHEP (2009)
 ADA (2010)
< 130/80 mm Hg
Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống
(đạt một mục tiêu huyết áp được đề ra) 
 Đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám thường xuyên, theo dõi 
chặt chẽ cả huyết áp lẫn các tác dụng phụ của thuốc.
 Đòi hỏi dùng những chế độ điều trị phức tạp không có 
nhiều bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp được đề ra.
Có cách tiếp cận nào khác 
để thay thế cho cách tiếp cận truyền thống ? 
 Dùng thêm một phối hợp thuốc hạ HA liều cố định cho mọi 
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bất kể mức HA ban đầu và các thuốc 
hạ HA khác đang dùng.
 Lợi ích được mong đợi:
- Có thể áp dụng rộng rãi cho đa số bệnh nhân ĐTĐ týp 2
- Đơn giản, ít tốn kém
- Giảm tác dụng phụ
Nghiên cứu ADVANCE
(Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and 
diamicroN-MR Controlled Evaluation)
 Mục tiêu : Đánh giá hiệu quả giảm biến chứng 
mạch máu của phối hợp liều cố định perindopril-
indapamide trong một dân số đa dạng những người 
bệnh đái tháo đường týp 2 có những mức huyết áp 
khác nhau. 
ADVANCE : Tiêu chuẩn chọn bệnh
 Được chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 kể từ năm 30 tuổi
 Tuổi ≥ 55
 Có tiền sử bệnh tim mạch (đột quị, NMCT, cơn thiếu máu 
não thoáng qua, ĐTN không ổn định, tái tưới máu mạch 
vành, tái tưới máu mạch ngoại vi, đoạn chi do bệnh mạch 
máu), hoặc
 Có ít nhất 1 YTNC tim mạch (tổn thương thận, tổn thương 
võng mạc, hút thuốc, cholesterol toàn phần > 6 mmol/l, 
HDL < 1 mmol/l, đã biết bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm, tuổi ≥ 65)
Đăng ký
6 tuần chuẩn bị
PER 2 / IND 0.625 mg
Phân ngẫu nhiên
Điều trị tối ưu + 
PER/IND (2 + 0.625 mg)
Điều trị tối ưu 
+ PLACEBO
PER/IND liều gấp đôi
vào tháng thứ 3
PLACEBO liều gấp đôi
vào tháng thứ 3
Theo dõi (4.3 năm
n = 12.878
n = 11.140
Các thuốc điều trị THA 
khác vẫn được dùng tùy 
theo chỉ định của BS 
(không được dùng lợi tiểu 
thiazide; perindopril liều 
tối đa 4 mg là ƯCMC duy 
nhất được dùng) 
Phối hợp liều cố định
ADVANCE – Lưu đồ nghiên cứu
Theo dõi bệnh nhân trong ADVANCE
Các lần tái khám sau khi phân nhóm ngẫu nhiên:
 3 tháng (liều thuốc được tăng gấp 2)
 4 tháng
 6 tháng
 mỗi 6 tháng
Đánh giá mỗi lần tái khám:
 huyết áp, tuân trị, dung nạp thuốc
 đường huyết, HbA
1c
, lipid máu
 các biến cố lâm sàng
ADVANCE : Tiêu chí đánh giá chính
 Phối hợp các biến cố mạch máu lớn và biến cố vi mạch.
 Biến cố mạch máu lớn : chết do nguyên nhân tim mạch, 
NMCT không chết, đột quị.
 Biến cố vi mạch : 
- Bệnh thận mới mắc hoặc tăng nặng (xuất hiện đạm niệu 
lượng lớn, creatinin huyết thanh tăng gấp 2 đến mức ≥ 200 
mol/l, phải điều trị thay thế thận, chết do bệnh thận)
- Bệnh võng mạc (xuất hiện bệnh võng mạc tăng sinh, phù 
hoàng điểm, mù liên quan với ĐTĐ, điều trị quang đông)
ADVANCE : Tiêu chí đánh giá phụ
 Tử vong do mọi nguyên nhân
 Tử vong do nguyên nhân tim mạch
 Các biến cố mạch vành nặng (chết do bệnh mạch vành, 
NMCT không chết)
 Toàn bộ các biến cố mạch vành
 Các biến cố mạch máu não nặng (chết do bệnh mạch máu 
não, đột quị không chết)
 Toàn bộ các biến cố mạch máu não
 Suy tim
 Bệnh mạch máu ngoại vi
Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001
Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001
HATTr
HATTh
Control
Perindopril-Indapamide
M
ea
n
 B
lo
o
d
 P
re
ss
u
re
 (
m
m
H
g)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (Months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
140.3 mmHg
134.7 mmHg
HA trung bình trong thời 
gian theo dõi
77.0 mmHg
74.8 mmHg
ADVANCE Group, Lancet 2007
Thay đổi huyết áp trong ADVANCE
Tần suất dồn các biến cố 
thuộc tiêu chí đánh giá chính
0
10
20
Follow-up (months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Placebo
Perindopril-Indapamide
%
Relative risk reduction
9%: 95% CI: 0 to 17%
p=0.041
Lancet, 2007
Ảnh hưởng của điều trị trên tử vong
All cause mortality Cardiovascular death
0
10
Follow-up (months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Placebo
Perindopril-indapamide
0
10
Follow-up (months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Placebo
Perindopril-indapamide
Relative risk 
reduction 
18%; p=0.027
Relative risk 
reduction 
14%; p=0.025
Lancet, 2007
Tỉ lệ tuân trị vào cuối nghiên cứu:
- 73% nhóm perindopril-indapamide
- 74% nhóm placebo
All participants 21% (15 to27)1243/5569 1500 /5571
Hiệu quả bảo vệ thận theo mức HA ban đầu
Relative risk 
reduction (95% CI)
P for 
trend
Hazard ratio (95% CI)
0.5 1.0 2.0
Favours
Per-Ind
Favours
Placebo
No. of events/patients
Per-Ind Placebo
30% (12 to 44) 0.75
15% (3 to 26)
25% (15 to 34)
19% (5 to 30)
16% (-2 to 30) 0.85
23% (12 to 33)
24% (13 to 34)
19% (4 to 31)
Baseline systolic blood pressure (mmHg)
<120 134/615 167/560
120-139 367/1736 431/1793
140-159 439/1945 563/2003
≥160 303/1273 339/1215
Baseline diastolic blood pressure (mmHg)
<70 208/846 240/881
70-79 387/1748 481/1758
80-89 386/1862 479/1834
≥90 262/1113 300/1098
de Galan et al JASN 2009;20:883-892
Nguy cơ tim mạch ở người bệnh thận mạn
(Harper CR. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84)
Hazard ratio (95% CI)
0.5 1.0 2.0
All-cause death
Favours
Per-Ind
Favours
Placebo
CKD stage Hazard ratio 
(95% CI)
p for 
homo.Per-Ind Placebo
N of events (%)
Cardiovascular death
Macrovascular events
No CKD
Overall
CKD stage 1-2
CKD stage ≥3
No CKD
Overall
CKD stage 1-2
CKD stage ≥3
No CKD
Overall
CKD stage 1-2
CKD stage ≥3
226 (6.8) 235 (7.1)
128 (10.3) 142 (11.4)
126 (12.4) 143 (14.0)
480 (8.6) 520 (9.3)
84 (2.5) 96 (2.9)
61 (4.9) 79 (6.4)
66 (6.5) 82 (8.0)
211 (3.8) 257 (4.6)
177 (5.3) 210 (6.3)
114 (9.2) 126 (10.1)
117 (11.5) 135 (13.2)
408 (7.3) 471 (8.5)
0.84
0.69
0.51
0.92 (0.81-1.04)
0.96 (0.80-1.15)
0.89 (0.70-1.13)
0.87 (0.68-1.10)
0.87 (0.65-1.17)
0.77 (0.55-1.07)
0.80 (0.58-1.11)
0.82 (0.68-0.98)
0.84 (0.69-1.02)
0.90 (0.70-1.16)
0.86 (0.67-1.10)
0.86 (0.75-0.98)
Phối hợp perindopril-indapamide có hiệu quả 
trong mọi giai đoạn bệnh thận mạn
Eur Heart J, 2010
Nghiên cứu ACCORD
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
Tần suất dồn NMCT 
không chết, đột quị không 
chết và chết do nguyên 
nhân tim mạch
< 140 mm Hg
< 120 mm Hg
(N Engl J Med 2010. Published online March 14)
4733 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc nhiều YTNC tim mạch
Vì sao kết quả ADVANCE và ACCORD khác nhau ?
The differences between ADVANCE and 
ACCORD must be attributed at least in part 
to differences between the regimens used
The fixed combination of perindopril and indapamide 
(Preterax) has benefits that reflect very particular 
properties apart from blood pressure lowering, 
contributing to efficacy and safety!
John Chalmers
(20th European Meeting on Hypertension)
Kết luận từ nghiên cứu ADVANCE
Dùng phối hợp liều cố định perindopril-indapamide một cách 
thường qui cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2:
 giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch 
bất kể mức HA ban đầu của bệnh nhân, trong mọi phân nhóm 
được khảo sát và trên nền của những liệu pháp đã được chứng 
minh có lợi khác (bao gồm ƯCMC)
 được dung nạp tốt
 không tốn nhiều công sức & thời gian để theo dõi & chỉnh liều
Áp dụng kết quả ADVANCE
cho một nửa số người đái tháo đường trên toàn thế giới
ngừa được 1 triệu ca tử vong sau 5 năm
Cảm ơn sự chú ý 
của quý đại biểu