Bài giảng Khuyến cáo các can thiệp sản khoa để cải thiện kết cục trẻ sinh non

KHUYẾN CÁO 
CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ 
CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH NON 
Bs Nguyễn Bá Mỹ Nhi 
Bệnh viện Từ Dũ 
THUẬT NGỮ 
SPB (Spontaneous preterm birth): sinh non tự phát 
◦ PTL (preterm labor): sinh non 
◦ PSROM (preterm spontaneous rupture of 
membranes): ối vỡ tự nhiên trước ngày dự sinh 
◦ PPROM (preterm premature rupture of 
membranes): ối vỡ non và thai non tháng 
◦ Bất thường cổ TC (cervical weakness) 
(Không bao gồm chỉ định sinh non vì bệnh lý mẹ - 
thai) 
 (Di Renzo et al., Guidelines for the management of spontaneous preterm labour 
2006) 
ĐỊNH NGHĨA 
Sinh non: tuổi thai > 22 tuần đến < 37 tuần 
WHO 2014: 
 Thai gần đủ tháng 37- 38 tuần 6 ngày 
 Thai đủ tháng 39 - 41 tuần 
 Phân độ sinh non : 
 Cực non < 28 tuần 
 Rất non: từ 28 – 31 tuần 6 ngày 
 Non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày 
 Non muộn : từ 34 – 36 tuần 6 ngày 
CẦN DỰ PHÒNG DOẠ SANH NON ? 
 Sinh non biến chứng sản khoa có bệnh 
suất - tử suất hàng đầu ở sơ sinh (SS) 
 Hoa kỳ (2005): 
◦ Tử vong SS do sinh non 42/1000 ( so với 
5/1000 ca sinh sống nói chung) 
◦ < 32 tuần tử vong năm đầu đời 
144/1000 ca sinh sống ( so với 1,8/ 1000 ca 
sinh đủ tháng) ( ROCG) 
◦ Trẻ sinh non nhiều di chứng nặng về 
thần kinh, vận động, mắt , ruột 
 Tỉ lệ sanh non ngày càng tăng do: 
◦ Kỹ thuật hổ trợ sinh sản phát triển 
◦ Tỉ lệ đa thai tăng 
 Việt Nam: 
◦ Tỉ lệ trẻ sinh non / nhẹ cân: 19% mô hình 
bệnh tật SS 
◦ Tử vong SS 59% trẻ < 5 tuổi, 70,4% trẻ <1 
tuổi 
 Cần phòng ngừa và xử trí sinh non 
Phân bố tỷ lệ sinh non trên thế giới 
March of Dimes. 2009. (Link) 
<8% 
8–8.9% 
9–9.9% 
≥10% 
Phần trăm trẻ sinh non 
Tỷ lệ sống sót gia tăng theo tuổi thai 
Tỷ lệ sống sót đến 1 tuổi của 707 trẻ sinh non 
The EXPRESS Group. JAMA 2009;301:2225–2233. (Link) 
Bệnh lý sơ sinh giảm khi tuổi thai tăng 
Đa số trẻ sinh non sống được khi sinh sau 24 tuần, nhưng các 
bệnh tật sau đó là vấn đề cần được quan tâm 
 Tỷ lệ mắc 3 bệnh sơ sinh chính sau đây giảm theo tuổi thai 
T
ỷ 
lệ
 m
ắ
c
 (
%
) 
Tuổi thai (tuần) 
RDS=respiratory distress syndrome(hội chứng suy hô hấp ) 
IVH=Intraventricular haemorrhage (xuất huyết não) 
NEC=necrotising enterocolitis (viêm ruột hoại tử) 
RDS 
IVH 
NEC 
Gilbert WM. BJOG 2006;113(Suppl 3):4–9.(Pubmed) 
HC suy hố hấp cấp giảm khi tuổi thai tăng 
Adapted from Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–492. (Pubmed) 
25 27 37 35 
T
ỷ
 l
ệ
 b
ị 
s
u
y
 h
ô
 h
ấ
p
 (
%
) 
Tuổi thai (tuần) 
0 
20 
40 
60 
80 
90 
33 31 29 
70 
50 
30 
10 
Não tăng trưởng và phát triển nhanh 
sau 25 tuần 
Counsell SJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F269–274. (Link) 
25 tuần 28 tuần 30 tuần 
33 tuần 39 tuần 
Thần kinh chậm phát triển ở trẻ 11 tuổi: 
 tỉ lệ cao ở những trẻ sinh < 26 tuần 
Johnson S, et al. Pediatrics 2009;124:e249–e257. (Link) 
Suy yếu nhẹ Suy yếu trung bình Suy yếu nặng 
Nhận thức 
Thần kinh 
vận động 
Thị giác 
Thính giác 
T
ỷ
 l
ệ
 t
rẻ
 e
m
 (
%
) 
2015 
KHUYẾN CÁO 
CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ 
CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH 
NON 
Khuyến cáo (1): Corticosteroid trước sinh 
 Khuyến khích điều trị cho PN có 
nguy cơ sinh non từ 24 đến 34 
tuần 
- Xác định tuổi thai 
- Tiên lượng sẽ sanh non 
- Không có nhiễm trùng 
- Có khả năng theo dõi và xử trí 
sanh non (trước và trong khi sinh) 
- Có khả năng chăm sóc SS non 
tháng (hồi sức, chăm sóc thân 
nhiệt, nuôi dưỡng, điều trị nhiễm 
trùng, sử dụng oxy an toàn) 
Corticosteroides trước sinh 
(KC1) 
 1.1. Nên được tiêm khi tiên lượng sinh non xảy 
ra trong vòng 7 ngày, kể từ ngày bắt đầu điều trị, 
bao gồm cả trong 24 giờ đầu tiên 
 1.2. Bất kể sinh đơn thai hay đa thai 
 1.3. Vỡ ối sớm, không dấu hiệu nhiễm trùng 
 1.4. Không khuyến cáo khi có nhiễm trùng ối 
 1.5. Không khuyến cáo khi mổ lấy thai ở tuổi thai 
non - muộn (34-36 tuần 6 ngày) 
Corticosteroides trước sinh 
(KC1) 
 1.6. Khuyến cáo ở thai kỳ có RL tăng huyết áp, có 
nguy cơ sinh non 
 1.7. Có nguy cơ sinh non ở một thai nhi chậm 
tăng trưởng trongTC 
 1.8. Mẹ có tiểu đường trước khi mang thai – có 
nguy cơ sinh non, và phải kiểm soát đường huyết 
mẹ 
 1.9. Tiêm bắp (IM) dexamethasone hoặc 
betamethasone (tổng cộng 24 mg, chia nhiều lần) 
 1.10. Lặp lại corticosteroid trước sinh nếu sinh 
non không xảy ra trong vòng 7 ngày, sau liều ban 
đầu 
Hiệu quả corticosteroid trước sinh 
 Mẹ: 
◦ Nguy cơ nhiễm trùng không tăng 
◦ Không tác dụng phụ 
 Con: 
- Giảm 32% tử vong sơ sinh 
- Giảm 35% bệnh màng trong 
- Giảm thời gian thở máy (MD -1,42 ngày) và sử 
dụng oxy (MD -2,86 ngày) 
- Giảm 40% bại não phải điều trị 
- Giảm 51% chậm phát triển tâm thần 
Sử dụng glucocorticosteroids 
là điều tối quan trọng trong sanh non 
Di Renzo GC, et al. J Perinat Med 2006;34:359–366. (Pubmed) 
‘Việc sử dụng một liều đơn glucocorticosteroids, 
là điều tối quan trọng trong điều trị, nhằm phòng 
ngừa hội chứng suy hô hấp, tổn thương não và 
gia tăng tỷ suất sống còn cho thai nhi ở các sản 
phụ sanh non từ 24 -33 tuần’ 
European Association of Perinatal Medicine Study Group 
Khuyến cáo (2) : Thuốc giảm co 
ngăn ngừa sinh non 
 Điều trị giảm co (tấn công và duy trì) 
không khuyến cáo cho PN có nguy cơ 
sinh non nhằm mục đích cải thiện kết cục 
sơ sinh 
Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non 
(KC2) 
 Không sử dụng để cải thiện dự hậu cho trẻ 
sinh non (chỉ sử dụng để sử dụng giúp đủ 
liều hỗ trợ phổi & kịp chuyển SP đến cơ sở 
có NICU) 
 Nifedipine: 
- Khởi đầu 10-30 mg 
- Tấn công 10-20 mg/4-8 giờ, đến khi hết gò 
hoặc đủ 48 giờ 
 Betamimetics : không nên sử dụng vì tác 
dụng phụ của thuốc vả đôi khi đe doạ tính 
mạng 
Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non 
(KC 2) 
 Không nên phối hợp các thuốc giảm co 
 Không nên sử dụng thuốc giảm co nếu: 
- Vỡ ối non ( PPROM) 
- Nhiễm trùng ối ( choriamniotitis) 
- Nhau bong non 
- Bệnh tim 
Thuốc giảm co nên được sử dụng với mục 
tiêu rõ ràng và trong thời gian ngắn 
Trì hoãn cuộc sinh: 
• Để đủ thời gian sử dụng 
Corticosteroid 
• Đủ thời gian chuyển đến đơn 
vị chăm sóc sơ sinh NICU 
Mục tiêu lựa chọn 
Mục tiêu ưu tiên 
Petraglia F, et al. J Mat Fetal Neonatal Med 2009;22:24–30. (Pubmed) 
Trì hoãn cuộc sinh : 
• Tối ưu hóa kết cục sơ sinh 
• Giảm tỷ lệ thương vong và tử 
vong 
Các loại thuốc giảm co 
Nhóm thuốc Hoạt chất Cơ chế tác động Lưu ý 
Đồng vận β 
Ritodrine (Yutopar), 
terbutaline, fenoterol, 
và salbutamol 
Giãn cơ thông qua 
hoạt hóa receptor β2 
Hơn 20 năm có mặt 
trên thị trường 
Magnesium 
sulphate 
Chưa rõ ràng 
Được sử dụng 
rộngrãi ở US, hiện tại 
không được phép 
sử dụng 
Ức chế Calcium 
Nifedipine, 
nicardipine 
Chẹn kênh Canxi 
Được sử dụng “off-
label” trong điều trị 
dọa sanh non 
Đối vận receptor 
Oxytocin 
Atosiban 
Gắn kết với receptor 
của oxytocin và 
ức chế sự kích hoạt 
kênh canxi 
Điều trị đâu tay trong 
dọa sinh non tai nhiều 
quốc gia trên thế giới 
 “Atosiban là một tiến bộ 
trong các thuốc giảm co 
và nên được cân nhắc như 
là lựa chọn đầu tay trong 
xử trí sinh non” 
(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor 
Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European 
Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm 
Birth’’**) 
Hướng Dẫn Quốc Tế 
Xử trí chuyển dạ sinh non 2006 
Khuyến cáo (3): MgSO4 bảo vệ 
thai nhi chống biến chứng thần kinh 
 Sử dụng Magesium sulfate được khuyến 
cáo cho PN có nguy cơ sinh non < 32 
tuần, nhằm phòng ngừa bại não sơ sinh 
và trẻ em 
MgSO4 bảo vệ thai nhi chống 
biến chứng thần kinh ( KC 3) 
 Sử dụng MgSO4 cho SP có nguy cơ 
sinh non < 32 tuần, để phòng ngừa bại 
não sơ sinh 
 Bất kể đơn thai hay đa thai 
 Chỉ nên cho nếu dự đoán sinh trong 
vòng 24 giờ 
MgSO4 bảo vệ thai nhi chống 
biến chứng thần kinh 
 Nên sử dụng dù 
không có chỉ định sản 
khoa ( SP không bị 
TSG) 
 Giảm tần suất và tử 
vong do bại não 
MgSO4 bảo vệ thai nhi chống 
biến chứng thần kinh 
 3 cách sử dụng MgSO4: 
◦ Tiêm mạch 4 g trong 20 phút, sau đó 1 g 
/giờ đến khi sanh, hay trong 24 giờ 
◦ Tiêm mạch 4 g trong 30 phút hoặc tiêm 
mạch bolus 4 g liều duy nhất 
◦ Tiêm mạch 6 g trong 20–30 minutes, sau 
đó duy trì 2 g/ giờ 
Khuyến cáo (4): kháng sinh trước 
sinh 
 KS thường qui không khuyến cáo ở PN 
chuyển dạ sinh non - ối còn, không dấu 
hiệu nhiễm trùng trên LS 
 Không sử dụng KS kết hợp Amoxicillin-
clavulanic acid, do tăng nguy cơ viêm ruột 
hoại tử sơ sinh 
 Có thể thay Penicilline (Amoxicilline) nếu 
không có KS có Erythromycine 
Kháng sinh trước sinh 
KS trường hợp vỡ ối: 
- Erythromycine 250mg x 
4 lần/ngày x 10 ngày 
(uống) hoặc đến khi sinh 
- Không đề cập đến 
nhiễm liên cầu trùng 
nhóm B (GBS) 
- XN vi sinh chẩn đoán 
GBS 
Khuyến cáo (5): lựa chọn cách 
sanh 
 Không chỉ định mổ lấy 
thai thường quy để cải 
thiện dự hậu cho trẻ 
sinh non 
 MLT theo nguyên nhân 
sản khoa