Bài giảng Kết quả đồng thuận về chỉ định tầm soát, test chẩn đoán và chỉ định điều trị H. pylori ở trẻ em

Kết quả đồng thuận về chỉ định tầm
soát, test chẩn đoán và chỉ định điều trị
H. pylori ở trẻ em
Khoa Tiêu Hóa
Nội dung trình bày
Kết quả đồng thuận tại Hội nghị Tiêu Hóa – Gan
Mật 2013 dựa theo hướng dẫn của ESPGHAN 
& NASPGHAN 2011:
1. Đối tượng nào nên được tầm soát
2. Test nào nên được sử dụng
3. Chỉ định điều trị
Tình hình nhiễm H. pylori
Hp gây nhiễm 50% dân số thế giới. Trẻ em (dưới 10
tuổi) là thời điểm dễ nhiễm Hp nhất.
Tỷ lệ nhiễm Hp ở trẻ em là 10% ở các nước phát triển
và trên 80% ở nước đang phát triển.
Có nên tầm soát Hp ở trẻ đau 
bụng mạn không?
• Không áp dụng nội soi và các test chẩn
đoán nhiễm Hp cho tất cả trẻ đau bụng.
• Bệnh nhân bị đau bụng mãn cần được
khám lâm sàng và làm xét nghiệm loại trừ
nguyên nhân đau bụng ngoài đường tiêu
hóa trước khi làm test chẩn đoán nhiễm
Hp.
ĐAU BỤNG
ĐAU BỤNG MÃNĐAU BỤNG CẤP
CÓ NGUYÊN NHÂN 
THỰC THỂ
ĐAU BỤNG CHỨC 
NĂNG
GiẢI PHẪU
VIÊMCHUYỂN HÓA
NHIỄM TRÙNG
CÓ DẤU HIỆU 
CẢNH BÁO
HC ĐAU BỤNG 
CHỨC NĂNG
ĐAU BỤNG 
MIGRAIN
HC RUỘT 
KÍCH THÍCH
KHÓ TIÊU 
CHỨC NĂNG
KHÔNG TẦM SOÁT HP
• Tuổi < 5 tuổi
• Đau ngoài điểm quanh rốn
• Cơn đau thức giấc buổi tối
• Ói mửa nặng, ói máu, tiêu máu
• Sụt cân KRNN / Đứng cân
•Tiêu chảy kéo dài nặng
• Tiểu khó, tiểu máu
• Khó nuốt
• Đau khớp
• Sốt không giải thích đƣợc
• Tiền sử gia đình có ngƣời bệnh
viêm ruột mạn, ung thƣ dạ dày
• Ấn đau ¼ trên phải hoặc ¼ dƣới phải.
• Sờ thấy khối ở bụng
• Gan to, lách to
• Ấn đau trên cột sống hoặc góc sƣờn cột sống
• Bất thƣờng quanh hậu môn
• Các dấu hiệu thực thể bất thƣờng khác
• Máu ẩn trong phân
• VS tăng
• BC/máu tăng
• Thiếu máu
• Giảm albumin/máu
Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau
bụng mãn
TRẺ ĐAU BỤNG MÃN
CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
TÌM NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ GÂY 
ĐAU BỤNG
XEM XÉT CÓ CHỈ 
ĐỊNH NỘI SOI DẠ DÀY 
ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG 
DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TÌM NN GÂY TỐN THƢƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
H. pylori
TRẺ KHÔNG 
TRIỆU CHỨNG
TRẺ ĐAU BỤNG 
CHỨC NĂNG
THEO DÕI LÂM SÀNG
KHÔNG TẦM SOÁT H.PYLORI
Đối tƣợng cần tầm soát
1. Trẻ có loét đường tiêu hóa phát hiện qua 
nội soi hoặc XQ cản quang đường tiêu hóa. 
2. Trẻ có ba mẹ bị ung thư dạ dày.
3. Trẻ có thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại
trừ các nguyên nhân khác.
4. Trẻ đau bụng mạn gợi ý viêm loét DD-TT.
Các test chẩn đoán Hp
1) Xâm lấn: Sinh thiết – Mô học, Urease
test, Nuôi cấy và PCR.
2) Không xâm lấn: Kháng nguyên/phân
(HPSA), Test hơi thở Urea, HT chẩn
đoán, kháng thể trong nước tiểu và nước
bọt.
Các test chẩn đoán Hp
RUT Histology PCR Culture C13 – UBT IgG HPSA
Sensitivity 75-100 66-100 96-100 55-96 75-100 50-100 96.6-98
Specificity 85-100 94-100 94-100 100 77-100 70-98 94.7-100
PPV 83-100 100 NA 100 90-100 72-92 25-98
NPV 94-96 96 NA 96 90-100 90-100 89-100
Các test chẩn đoán
• Khi NSDD-TT nên sinh thiết 2 mẫu ở 2 vị trí
thân vị và hang vị
• Chỉ dùng Test thở và HPSA để xác định tình
trạng nhiễm và diệt Hp.
• Test huyết thanh chỉ dùng để nghiên cứu
dịch tễ chứ không áp dụng vào chẩn đoán
và điều trị.
• Sinh thiết dạ dày hoặc các test không xâm
nhập (test thở, test phân) nên tiến hành sau
khi ngừng PPI ≥ 2 tuần và ngừng kháng
sinh ≥ 4 tuần.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm Hp
1 tiêu chuẩn
Cấy (+)
2 tiêu chuẩn
GPB(+)
Test nhanh Urea(+)
Test thở (+)
HPSA (+)
Chỉ định điều trị viêm – loét dạ
dày tá tràng do Hp
 Tất cả trường hợp loét dạ dày tá tràng có Hp (+).
 Trẻ có tiền căn loét DDTT, hiện Hp(+).
 Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột.
 Trẻ có tổn thương viêm trên nội soi, Hp dương tính:
 Ba hoặc mẹ bị loét/ung thư dạ dày => điều trị
 Không tiền căn gia đình=> cân nhắc điều trị
 Trẻ có triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý dạ dày tá
tràng, dù có Hp (+) qua test thở/test phân cũng cần
được làm nội soi tiêu hóa trước khi quyết định điều
trị.
Thanks for your attention!
Bàn luận về chỉ định tầm soát
• Có mối liên quan giữa nhiễm Hp & ung thư dạ dày, MALT – lymphoma
• WHO (1994): Hp là nguyên nhân gây ung thứ 1
• Meta-analysis: nguy cơ ung thư dạ dày tăng 1-2 lần ở BN nhiễm Hp, diệt Hp
làm giảm nguy cơ UTDD
• Người có tiền sử gia đình bị UTDD được xem là nhóm nguy cơ cao (liên quan
tới gen, môi trường, và nhiễm Hp cùng chủng)
• 70% lymphoma MALT dạ dày được điều trị thành công bằng diệt Hp
• Quần thể có tỉ lệ UTDD cao => cần phải sàng lọc UTDD và trẻ em nên được
sàng lọc nhiễm Hp (giám sát trẻ có thiểu sản hoặc dị sản ruột).
• Nhiễm Hp có thể là nguyên nhân TMTS & các test không xâm nhập không xác
định được nguyên nhân hoặc/và điều trị thiếu máu thiếu sắt không hiệu quả =>
có thể chỉ định NSDD-TT, sinh thiết niêm mạc, test và nuôi cấy Hp.
• Các bằng chứng hiện tại (các nghiên cứu can thiệp): điều trị diệt Hp có hiệu
quả cho bệnh nhân TMTS.
• Cần có thêm các nghiên cứu xác định nhiễm Hp có phải là nguyên nhân gây
thiếu sắt.
• Có nhiều biểu hiện ngoài đường tiêu hóa được cho là có liên quan tới nhễm Hp
• Tuy nhiên các bằng chứng gần đây không đủ để khẳng định điều này.
Bàn luận về test chẩn đoán
• Độ nhạy của phương pháp xâm nhập:
– Mô bệnh học 66-100%
– Test nhanh urease 75 - 100%
• Nhận định kết quả:
– Khi 2 test cùng (+) => tăng giá trị chẩn đoán
– Kết quả 2 test không giống nhau => chỉ định test không xâm nhập (test thở
và test phân)
– Nếu chỉ 1 kết quả dương tính (nuôi cấy/mô bệnh học) và có loét chảy máu
=> có thể bắt đầu liệu pháp KS diệt Hp
• Meta-analysis cho thấy, độ nhạy của các test chẩn đoán xâm nhập giảm và độ
đặc hiệu cao trong trường hợp loét đang chảy máu.
• Độ nhạy và đặc hiệu của các test dựa vào nồng độ kháng thể dao động lớn.
• IgG đặc hiệu vẫn dương tính sau vài tháng - vài năm sau khi nhiễm trùng đã
được giải quyết => không khuyến cáo sử dụng trong lâm sàng.
• Nồng độ kháng thể thay đổi theo tuổi => độ nhạy thấp ở trẻ nhỏ:
– IgA chỉ dương tính ở 20 – 50% trẻ nhiễm Hp
– IgG có độ nhạy tốt hơn IgA nhưng vẫn thấp ở trẻ em so với người lớn.
• Kháng sinh và thuốc giảm tiết acid có thể làm test âm tính giả do làm giảm
lượng vi khuẩn.
Bàn luận về chỉ định điều trị
• Chưa có đủ bằng chứng chứng minh mối quan hệ
nhân quả giữa viêm dạ dày do HP không có loét và
đau bụng => điều trị diệt HP có thể không cải thiện
tình trạng đau bụng
• HP làm gia tăng nguy cơ gây ung thư dạ dày tá tràng
nhưng yếu tố gây ung thư bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố độc lực của vi khuẩn, đáp ứng của cơ thể và mối
tương tác giữa cơ thể và vi khuẩn
• Quyết định điều trị diệt HP cho trường hợp viêm dạ
dày tá tràng không có loét phụ thuộc vào sự đánh giá
của bác sỹ, sự cân nhắc giữa bác sỹ và gia đình về
các nguy cơ tiềm tàng & hiệu quả khi áp dụng điều trị
trên từng cá thể
Mục tiêu
Cần có sự thống nhất trong việc đưa ra chỉ định và
các test tầm soát Hp cũng như chỉ định khi nào thì
điều trị cho trẻ em vì:
- Vấn đề chỉ định trong việc tầm soát Hp còn tràn lan.
- Khi lâm sàng có chỉ định tầm soát Hp thì các test
được làm không phù hợp và thời gian thực hiện test
không đúng cũng cho kết quả vô nghĩa.
- Mặc khác, khi nào mới điều trị Hp cũng còn đang có
nhiều tranh cãi.