Bài giảng Điều trị ARV trong Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Điều trị ARV trong Phòng 
lây truyền HIV từ mẹ sang 
con 
Ước tính hiệu quả can thiệp bằng 
thuốc ARV trong PLTMC 
Tỷ lệ nhiễm HIV 
ở PNMT năm 
2012 0,19% 
3.800 
PNMT 
nhiễm HIV 
1.330 trẻ 
nhiễm HIV 
Không can thiệp PLTMC 
(35% trẻ nhiễm HIV) 
448 trẻ 
nhiễm 
HIV 
Chỉ dùng NVP liều đơn 
lúc chuyển dạ (11,8% trẻ 
nhiễm HIV) 
≤190 trẻ 
nhiễm 
Phác đồ 3 thuốc ARV, 
không bú mẹ ( dưới 2% 
trẻ nhiễm HIV) 
Cứu được 882 trẻ 
không nhiễm HIV 
Cứu được 1.140 trẻ 
không nhiễm HIV 
Cứu được 1.254 trẻ 
không nhiễm HIV ≤ 76 trẻ 
nhiễm 
AZT từ tuần thai 14 
+NVP chuyển da, không 
bú mẹ (dưới 5% trẻ 
nhiễm HIV) 
Nguyên tắc Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai 
và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV. 
 ( QUYẾT ĐỊNH 3047/BYT – AIDS ) 
 Điều trị ARV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số 
lượng tế bào CD4; 
 Điều trị ARV trong suốt thời kỳ mang thai, khi chuyển dạ, 
và sau khi sinh con và tiếp tục điều trị suốt đời 
Phác đồ: TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV. 
 Phụ nữ sau khi sinh con được chẩn đoán nhiễm HIV: 
 Không cho con bú: Điều trị như người nhiễm HIV 
khác. 
 Cho con bú: ĐT ARV suốt đời. 
Các tình huống có thể gặp 
1. Có thai khi đang điều trị ARV 
2. Phát hiện nhiễm HIV trong khi mang thai 
3. Phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ hoặc 
sau khi chuyển dạ 
PN nhiễm HIV đang điều trị ARV 
thì có thai 
Mẹ: 
Tiếp tục điều trị theo phác đồ hiện tại 
Con: 
uống sirô NVP (ngày 1 lần) x 6 tuần 
Mẹ: 
Điều trị phác đồ ARV bậc 1: 
TDF/3TC/EFV 
(1viên/ngày uống liên tục đến khi sinh và sau sinh) 
Con: 
•Nếu nuôi sữa thay thế: sirô NVP (1 lần/ngày) x 6 tuần 
•Nếu mẹ uống ARV >=4 tuấn + nuôi bằng sữa mẹ : sirô NVP (1 
lần/ngày) x 6 tuần 
•Nếu mẹ uống ARV < 4 tuần + nuôi con bằng sữa mẹ con : sirô 
NVP 12 tuần 
Thai phụ phát hiện nhiễm HIV khi mang thai 
Mẹ phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ 
Mẹ: 
Điều trị phác đồ ARV bậc 1: 
TDF/3TC/EFV 
(1viên/ngày uống lúc chuyển dạ và sau sinh) 
Con: 
• Nếu nuôi sữa thay thế: sirô NVP (1 lần/ngày) x 6 tuần 
•Nếu nuôi bằng sữa mẹ: sirô NVP (1 lần/ngày) x 12 tuần 
Mẹ phát hiện nhiễm HIV ngay sau sinh 
Mẹ: 
- Nuôi con bằng sữa mẹ thì điều trị phác 
đồ: TDF/3TC/EFV 
- Nuôi sữa thay thế Chuyển PKNT để 
quyết định điều trị 
Con: 
• Nếu nuôi sữa thay thế: sirô NVP (1 lần/ngày) x 6 tuần. 
Không cho trẻ uống NVP nếu sau sinh 72 giờ 
•Nếu nuôi bằng sữa mẹ: sirô NVP (1 lần/ngày) x 12 tuần 
Bảng tóm tắt Điều trị dự phòng cho trẻ 
sinh ra từ mẹ nhiễm HIV 
Thời gian mẹ được điều trị và cách nuôi 
con 
Thời gian sử dụng NVP 
cho con 
Mẹ được điều trị ARV > 4 tuần 6 tuần từ khi sinh 
Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤ 4 
tuần và KHÔNG cho con bú 
6 tuần từ khi sinh 
Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤ 4 
tuần và CÓ cho con bú (bao gồm trẻ đến 
cơ sở y tế sau sinh 72h) 
12 tuần từ khi sinh. 
Lưu ý: Nếu trẻ đến cơ sở y tế sau sinh 72 giờ và mẹ KHÔNG cho 
con bú: Không cho trẻ uống NVP 
Một số các tình huống đặc biệt 
 • Mẹ có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính khi chuyển dạ, 
kết quả khẳng định nhiễm HIV âm tính: Dừng toàn bộ 
thuốc ARV của cả mẹ lẫn con; 
• Trẻ dị ứng với NVP dùng thuốc gì thay thế? 
– Dùng siro AZT ngày 2 lần 
- Thời gian sử dụng 
- 6 tuần nếu mẹ được điều trị ARV > 4 tuần hoặc mẹ 
điều trị ≥ 4 tuần và con không bú mẹ; 
- 12 tuần nếu mẹ điều trị < 4 tuần và con bú mẹ. 
- Không điều trị dự phòng cho con nếu phát hiện con 
phơi nhiễm sau khi sinh >72h 
Một số khó khăn, thách thức khi triển 
khai phác đồ 3 thuốc trong PLTMC 
• Kết nối thông tin, chuyển gửi giữa cơ sở sản 
và PKNT 
– Tại huyện không có PKNT và chưa triển khai 
PLTMC tại cơ sở sản??? 
• Tuân thủ điều trị của mẹ trong giai đoạn sau 
sinh 
• Mất dấu sau sinh các trường hợp mẹ nhận 
thuốc tại cơ sở sản 
• Cung ứng thuốc 
Kết luận 
● Xét nghiệm HIV sớm trong 3 tháng đầu hoặc trong lần 
khám thai đầu tiên; 
● Xét nghiệm số tế bào CD4 của mẹ tại thời điểm bắt đầu 
hoặc sớm nhất sau khi bắt đầu ARV; 
● Điều trị ARV cho mẹ bằng phác đồ TDF/3TC/EFV. Không 
chờ XN CD4 rồi mới điều trị ARV; 
● Điều trị NVP cho con trong 6 tuần; trường hợp mẹ chẩn 
đoán và điều trị muộn + bú mẹ: điều trị NVP cho con 12 
tuần; 
● Tuân thủ điều trị là rất quan trọng, đảm bảo uống thuốc 
đúng liều, đúng giờ và đúng cách 
● Đảm bảo chuyển gửi thành công sản phụ nhiễm HIV sau 
sinh đến PKNT để điều trị tiếp tục 
13 
THUỐC ARV VÀ CẤP PHÁT THUỐC 
TRONG ĐIỀU TRỊ PLTMC BẰNG 
PHÁC ĐỒ B+ 
14 
1. ARV trong B+: phân loại, các dạng thuốc, 
hàm lượng, dược động học, dược lý, tương 
tác, tác dụng không mong muốn 
2. Cấp phát & hướng dẫn sử dụng 
NỘI DUNG 
ARV cho mẹ: TDF/3TC/EFV 
Viên nén 3 thành phần (FDC-3) 
Hàm lượng: 3TC 300mg/TDF 300mg/EFV 600mg 
Liều dùng: 1 viên uống 1 lần/ngày 
Uống càng sớm càng tốt (ko phụ thuộc số lượng 
CD4 & giai đoạn lâm sàng) 
Uống trước khi đi ngủ, uống khi đói, tránh bữa 
ăn nhiều dầu mỡ 
• Có thể ảnh hưởng đến chức năng thận, 
cần làm xét nghiệm creatinine để theo dõi 
• Các triệu chứng trên hệ thần kinh TW 
như: chóng mặt, mất ngủ, buồn ngủ, kém 
tập trung và ác mộng 
• Tương tác với methadone, thuốc tránh 
thai uống, rifampicine 
ARV cho mẹ: TDF/3TC/EFV 
Tóm tắt bằng chứng: Độ an toàn của EFV 
trong thai kỳ 
Dị tật bảm sinh khi tiếp xúc với thuốc ARV trong 3 tháng đầu thai kỳ 
ARV Tỉ lệ 
Lamivudine, 3TC 133/4,185 3.2% 
Zidovudine, AZT (ZDV) 127/3,864 3.3% 
Ritonavir, RTV 45/1,943 2.3% 
Tenofovir, TDF 39/1,612 2.4% 
Nelfinavir, NFV 47/1,207 3.9% 
Emtricitabine, FTC 27/1,068 2.5% 
Nevirapine, NVP 31/1,036 3.0% 
Lopinavir, LPV 23/969 2.4% 
Abacavir, ABC 26/848 3.1% 
Stavudine, d4T 21/802 2.6% 
Atazanavir, ATV 16/747 2.1% 
Efavirenz, EFV 18/702 2.6% 
Didanosine, ddI 20/413 4.8% 
• Số liệu đến 31/7/2012 @ 
www.apregistry.com 
phát hiện khả năng sinh 
quái thai 
• Tỉ lệ dị tật bẩm sinh so 
với tỉ lệ chung (2.7%) 
• EFV có thể an toàn khi 
sử dụng trong thai kỳ 
Tóm tắt bằng chứng: Độ an toàn của EFV 
trong thai kỳ (2) 
WHO – EFV không làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi khi so với các ARV khác* 
• EFV hiệu quả & dung nạp tốt > NVP 
• Giá EFV giảm ngoạn mục so với trước đây 
• Giảm nguy cơ dị tật thai nhi khi dùng EFV trong 3 tháng đầu 
thai kỳ: 
 Nguy cơ dị tật ống thần kinh: hiếm ở người (0.1%) 
 Nguy cơ từ 10x 2x (tương tự các thuốc khác) 
 Trong 21 n/c, tỉ lệ nguy cơ dị tật của nhóm EFV còn thấp 
hơn bình thường, & thấp hơn nhóm ko dùng EFV. 
Tóm tắt bằng chứng: Độ an toàn của TDF 
trong thai kỳ 
Độ an toàn của TDF dùng trong thai kỳ: dữ liệu về sự phát triển ở trẻ* 
• N/c đánh giá sự tương quan giữa TDF dùng trong thời kỳ 
mang thai & các thông số đánh giá sự phát triển của trẻ bị 
phơi nhiễm với HIV, nhưng ko bị nhiễm: 
 TDF dùng trong thai kỳ ko liên quan đến nguy cơ tăng các 
chỉ số cân nặng lúc sinh thấp, <2.5kg (LBW), tuổi thai 
nhỏ (SGA) 
 chỉ số z với chiều dài và vòng đầu theo tuổi hơi thấp (ý 
nghĩa ko chắc chắn) ở trẻ có mẹ dùng TDF lúc 1 tuổi cần 
n/c thêm 
Độ an toàn của TDF dùng trong thai kỳ: dữ liệu về sự phát triển ở trẻ* 
• N/c đánh giá tác động của tiếp 
xúc ART trong tử cung lên sự 
phát triển của trẻ tại Châu Phi 
 Ko có sự khác biệt với trẻ ko 
tiếp xúc với TDF trong tử cung 
về cân nặng, chu vi giữa cánh 
tay trên, hoặc vòng đầu theo 
tuổi. 
 Điểm số z lại thấp khi tính theo 
chiều cao theo tuổi ở trẻ ko tiếp 
xúc với TDF trong tử cung, 
nhưng sau đó thì tương tự nhau. 
 *Pregnancy and infant outcomes among HIV-infected women taking long-term ART with & without TDF in the DART trial. Gibb 
D.M. et al, 2012.  
Tóm tắt bằng chứng: Độ an toàn của TDF 
trong thai kỳ (2) 
ARV cho con: nevirapine NVP 
Si-rô 10mg/ml, chai 240ml 
Liều dùng: uống 1 lần/ngày x 6 tuần 
< 2kg: 2mg NVP (0.2ml)/kg cân nặng/ngày 
2.00 – 2.49kg: 10mg (1ml)/ngày 
≥ 2.5kg: 15mg (1.5ml)/ngày 
Uống ngay sau khi sinh, càng sớm càng tốt, ≤ 
72 giờ sau sinh 
Lắc nhẹ chai trước khi cho trẻ uống 
t/d phụ: phát ban, đặc biệt 14 ngày đầu (Giai 
đoạn khởi đầu) 
Chuyển hóa qua men CYP450 t/tác nhiều với 
Methadone, Rifampicin, Macrolide 
ARV cho con: zidovudine ZDV 
Si-rô 10mg/ml, chai 240ml 
Liều dùng: uống 2 lần/ngày x 4 - 6 tuần 
< 2kg: 2mg AZT (0.2ml)/kg cân nặng/ngày 
2.00 – 2.49kg: 10mg (1ml)/ngày 
≥ 2.5kg: 15mg (1.5ml)/ngày 
Uống ngay sau khi sinh, càng sớm càng tốt, ≤ 
72 giờ sau sinh 
Lắc nhẹ chai trước khi cho trẻ uống 
t/d phụ: thiếu máu 
T/tác nhiều với Methadone làm tăng độc tính 
ZDV 
23 
1. ARV trong B+: phân loại, các dạng thuốc, 
hàm lượng, DĐH, dược lý, tương tác, tác 
dụng không mong muốn 
2. Cấp phát & hướng dẫn sử dụng 
NỘI DUNG 
CẤP PHÁT & HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG 
TDF/3TC/EFV 
 Đơn giản & dễ sử dụng 
 Cấp phát viên TDF/3TC/EFV cho mẹ 
đủ 1 tháng sử dụng 
 Dán nhãn phụ vào chai thuốc 
 Tư vấn cách uống thuốc, bảo quản 
thuốc (90 ngày sau khi mở nắp) 
CẤP PHÁT & HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG SI RÔ NVP 
Cho liều 1.5ml (trẻ ≥ 2.5kg) 
Cho liều 0.2ml (trẻ <2kg); 1ml (trẻ 2 – 2.49kg) 
 Dán nhãn phụ vào chai thuốc cấp phát cho bn mang 
về nhà 
Đ/v chai thuốc đã mở nắp tại cơ sở sản khoa, cần ghi 
rõ ngày mở nắp & HSD sau khi mở nắp lên nhãn phụ 
 Tư vấn cách cho trẻ uống thuốc, bảo quản thuốc 
CẤP PHÁT & HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG SI RÔ ZDV 
 Dán nhãn phụ vào chai thuốc cấp phát cho bn mang 
về nhà 
Đ/v chai thuốc đã mở nắp tại cơ sở sản khoa, cần ghi 
rõ ngày mở nắp & HSD sau khi mở nắp lên nhãn phụ 
 Tư vấn cách cho trẻ uống thuốc, bảo quản thuốc 
CẤP PHÁT & HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG SI RÔ (2) 
 Lắc kỹ trước khi dùng 
 Rút chính xác liều được kê đơn bằng bơm tiêm sạch 
 Với trẻ nhỏ, bồng trẻ trên tay, nghiêng khoảng 45o tạo 
điều kiện giúp trẻ nuốt thuốc, đưa thuốc vào góc miệng 
trẻ 
 Để trẻ ở tư thế thoải mái nhất để hạn chế khả năng trẻ 
bị nôn ói sau uống, giữa trẻ ngồi im & nựng trẻ 
 Nếu trẻ bị nôn trớ trong vòng 30’ thì cân nhắc khả 
năng cho trẻ uống lại liều thuốc đó 
 Vặn kín chai thuốc & bảo quản trong tủ lạnh ngăn mát 
(2-8 độ C) 
 Chai thuốc si rô sau khi mở nắp chỉ được sử dụng 
trong vòng 60 ngày (NVP) & 30 ngày (AZT)* 
CÁM ƠN ...