Bài giảng Đánh giá kết quả phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh còn ống động mạch lớn

TS. BS. LÊ HỒNG QUANG
Ths.BS. ĐỖ ĐỨC TRỰC
TTTM – BV NHI TW
NỘI DUNG 
1 • Đặt vấn đề
2 • Tổng quan
3 • Đối tượng và phương pháp
4 • Kết quả nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Ống động mạch: cấu trúc bắt buộc phải có trong thời
kỳ bào thai
Ống nối giữa động mạch phổi trái và động mạch chủ
Còn ống động mạch (PDA): 5 – 10% bệnh tim bẩm sinh
Tỷ lệ nữ/ nam = 3/1
PDA lớn dẫn đến suy tim sớm trong vài tuần đầu sau
sinh
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Có nhiều phương pháp điều trị bệnh ống động mạch
 PDA lớn cần can thiệp cao gấp 15 lần.
 Hiệu quả, tính an toàn của phương pháp thắt ống động
mạch ở trẻ sơ sinh như thế nào ?
MỤC TIÊU
Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp phẫu
thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh còn ống động
mạch lớn tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
TỔNG QUAN (tiếp)
Myung K.Park (2014) 
TỔNG QUAN (tiếp)
Biểu hiện lâm sàng: phụ thuộc luồng shunt qua ống
 Nhiều máu lên phổi: thở nhanh, khó thở, viêm phổi tái diễn
 Giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống: mạch nhanh, huyết áp
giảm, chi lạnh ẩm
 Triệu chứng thực thể tại tim: TTT liên tục KLS II trái
 Triệu chứng suy tim: theo từng độ
 Triệu chứng dị tật phối hợp
TỔNG QUAN (tiếp)
COĐM
Nội khoa Can thiệp Phẫu thuật
Điều trị
Đối tượng và phương pháp NC
 Tất cả bệnh nhân sơ sinh PDA lớn đã được thắt ống động
mạch
Địa điểm nghiên cứu: Khoa sơ sinh, Trung tâm tim mạch
Bệnh viện Nhi Trung ương
 Thời gian nghiên cứu: 1/1/2016– 30/6/2018
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trên siêu âm
Trên siêu âm Doppler tim còn ống động mạch lớn có 1 trong
các tiêu chuẩn sau:
 Đường kính ống động mạch phía phổi > 3mm
 Đường kính ống động mạch/động mạch phổi trái > 1
 Chiều shunt qua ống động mạch: hai chiều hoặc trái phải
 Chênh áp tâm thu qua ống động mạch < 2m/giây
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không đảm bảo đủ các điều kiện kể trên. 
Tim bẩm sinh tím phụ thuộc ống động mạch.
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, 
theo dõi dọc theo thời gian.
Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn tham gia vào nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, 
theo dõi dọc theo thời gian.
Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn tham gia vào nghiên cứu.
1. Thủ thuật thành công khi:
Bệnh nhân sống.
Không có shunt tồn lưu.
Không có biến chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ
thuật.
2. Thủ thuật thất bại khi: có shunt tồn lưu, bệnh nhân tử
vong liên quan đến phẫu thuật, gây mê.
Tiêu chuẩn can thiệp thành công
Tỷ lệ nữ / nam: 1,42/1
Cân nặng trung bình khi
phẫu thuật: 2,7±0,8 kg
Tuổi trung bình lúc phẫu 
thuật: 22,2±5 ngày tuổi
Nam 14 (41,2%)
Nữ 20 (58,8%)
Nam Nữ
Đặc điểm chung đối tượng NC
3%
6%
32%
59%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Dưới 1000g 1001 - 1500g 1501 - 2500g > 2500g
Phân bố theo cân nặng bệnh nhân
COĐM đơn thuần 56%
TSNT bán phần 3%
TLT 12%
TLN 26%
TLT + TLN 3%
COĐM đơn thuần
TSNT bán phần
TLT
TLN
TLT + TLN
Các dị tật TBS kèm theo
Đặc điểm
Đẻ non (n= 10) Đủ tháng (n= 24)
n % n %
Viêm phổi (n = 30) 10 100 20 83,3
Tự thở 1 10 18 75
Thở oxi 3 30 6 25
Hỗ trợ hô 
hấp (n=8)
CPAP 1 10 1 4,2
Thở máy 5 50 1 4,2
Suy tim (n=4) 2 20 2 8,4
Tình trạng LS khi nhập viện
Đặc điểm siêu âm ống động mạch
Thông số
Trước phẫu
thuật 1 ngày
Sau phẫu
thuật 1 ngày
p
Sau phẫu
thuật 2 -4 ngày
p
HATT 67,1 ±11,6 77,9± 14,4 0,0001 81,4 ± 12,7 0,0001
HATTr 36,7 ±8, 9 47,0 ± 11,1 0,0001 48,7 ±7,8 0,0001
HATB 47,0 ± 8,8 57,7 ± 12,0 0,0001 59,7 ± 8,6 0,0001
Nhịp tim 144 ± 11,4 142 ± 13,8 0,422 136 ± 10,8 0,002
Thay đổi huyết động trước – sau phẫu thuật
2.9%
0%
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Shunt tồn lưu sau 3 ngày phẫu thuật Shunt tồn lưu sau 1 tháng phẫu thuật
Tỷ lệ shunt tồn lưu sau phẫu thuật
Nhóm NC
Số bệnh
nhân
Sau 3 ngày Sau 1 tháng
chúng tôi (2018) 34 1 0
Yoon Sang Chung
(2017)
26 0 0
Katherine Hutchings
(2013)
98 0 0
Shunt tồn lưu sau phẫu thuật
Thông số
Trước
phẫu
thuật
n=34
Sau phẫu
thuật 1 
tuần
n=34
p
Sau phẫu
thuật 1 
tháng
n=31
p
sau phẫu
thuật 3 
tháng
n=31
p
Đk nhĩ trái (mm) 14,5±3,0 12,6±2,0 0,0001 13,1±2,4 0,002 14,4±2,3 0,174
Đ.k ĐMC (mm) 9,3±1,6 10,0±1,5 0,038 10,8±1,6 0,0001 12,2±1,7 0,09
Dd (mm) 20,9±3,9 18,7±4,0 0,0001 19,2±2,4 0,006 21,1±2,8 0,010
NT/ĐMC 1,6±0,3 1,3±0,2 0,0001 1,2±0,2 0,0001 1,2±0,2 0,630
EF (%) 65,7±6,5 64,8±6,4 0,561 65,5±5,7 0,573 69,6±5,5 0.824
Đặc điểm siêu âm tim
Ngày điều trị Sau mổ
Chung 18,0 (5-99) 9,5 (4-86)
Thở máy 65,2±31,4 54,6±29,0
Không thở máy 16,9 (5-36) 8 (4-24)
Thời gian nằm viện
Các nghiên cứu
Tổng số
BN NC
TV do Phẫu
thuật (%)
TV Ngoài
PT (%)
Chúng tôi (2018) 34 0 (0) 3 (8,8)
Sok Leng Kang (2013) 92 1 (1,1) 7 (7,6)
David G. Lehenbauer (2017) 166 0 (0) 2 (1,2)
Tử vong trong và sau phẫu thuật
Giới
Tuổi
thai
(tuần) 
Cân 
nặng 
(kg)
Tình trạng trước mổ
Tử
vong
trong
1 
tháng
Tử
vong từ
1-3 
tháng
Nguyên nhân tử vong
1 Nữ 39 2,0
Suy tim trước mổ, thở máy,
suy dinh dưỡng bào thai
X
Suy hô hấp, Nhiễm
khuẩn huyết
2 Nữ 32 1,1
Viêm phổi nặng, thở máy, suy
tim
x
Viêm phổi, nhiễm
khuẩn bệnh viện
3 Nữ 28 1,2 Viêm phổi nặng, thở máy x
Nhiễm khuẩn huyết. 
bệnh phổi mạn
Nguyên nhân tử vong
Yếu tố nguy cơ p
Suy tim 0,001*
Đẻ non 0,201*
Nhiễm khuẩn bệnh viện 0,002*
Cân nặng lúc mổ dưới 2,1 0,002*
Viêm phổi thở máy trước mổ 0,006*
Đa dị tật 0,088*
Fisher’s Exact test*
Lippmann 1976 Berkeley Brandt 1981 Mehul V. Raval
2007 Anne Marie Heuchan 2012 Sok - Leng Kang (2013)
Yếu tố liên quan tử vong
Phương pháp phẫu thuật thắt ống động mạch an toàn.
Không có shunt tồn lưu sau phẫu thuật 1 tuần.
Ba trẻ tử vong trong quá trình điều trị, do biến chứng
của trẻ đẻ non, và nhiễm trùng bệnh viện cũng như
tình trạng nặng của trẻ trước phẫu thuật.
KẾT LUẬN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
BỘ MÔN NHI