Bài giảng Chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ 
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 
Ở TRẺ EM
TS. BS. Nguyễn Thanh Hùng
Không triệu
chứng
(95%)
Hội chứng sốc Dengue (DSS)
SXH Dengue (DHF)
 Sốt Dengue (DF)
 Sốt không phân biệt được
* Dengue virus
 * Truyền bệnh bởi
Aedes- aegypti
5%
1. Muỗi đốt người lành 
truyền virus từ tuyến
nước bọt muỗi sang
2. Virus nhân lên trong
cơ quan đích
3. Virus gây nhiễm 
tế bào bạch cầu và
hệ bạch huyết
4. Virus được phóng
thích và lưu hành 
trong máu 
Biểu hiện lâm sàng chính nhiễm Dengue
SỐT DENGUE SXH DENGUE
Cĩ
hoặc
Khơng
Xuất 
huyết
Sốc
(Sốc SXH)
Thất thốt 
huyết tương
Cĩ
hoặc
Khơng
*Cô đặc máu
*TDMP
*Báng bụng
Nhiễm virus Dengue
Thất thoát huyết tương Rối loạn đông máu
Giảm TC
DIC Bệnh lý
thành mạch
Xuất huyết
Sốc  thể
tích
Tử vong
Tương quan giưã sinh bệnh học và
triệu chứng lâm sàng trong SXH Dengue
(Hung and Thanh, 2002)
Tình hình SXHD ở các tỉnh phía Nam, 
2006-2011
Năm Sơ ́ BN
Mắc/ 105 
dân
Sơ ́ chết
Tỉ lệ TVong
(%o)
2006 66896 205 62 0.93
2007 88244 264 81 0.92
2008 82592 248 90 1.09
2009 73816 221 74 1.00
2010 74040 213 80 1.08
2011 60418 173 59 0.98
(CT SXH QG, 2011)
Feb.22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viraemia
Course of dengue illness Febrile Critical Recovery
Shock 
Bleeding
Reabsorption
Fluid overload
Dehydration
Organ Impairment
Days of illness
Temperature
Potential 
clinical issues
Laboratory 
changes
Serology and 
virology
Platelet
Hematocrit
Plasma 
leakage
CLINICAL DENGUE COURSE (WHO, 2009)
(Olaf Horstick, TDR, Geneva, Switzerland)
WHO & TDR: New Dengue Guidelines: 
translating research into practice
The 2nd edition (1997) The new edition (2009)
A collaboration 
of the wider 
dengue group 
at WHO & 
WHO Regional Offices 
& more than 
70 international
dengue experts
The Revised WHO dengue case classification, 2009
Dengue case classification by severity
Without
with
warning signs
1.Severe plasma leakage 
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Severe dengueDengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue 
endemic area. Fever and 2 
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed 
dengue
(important when no sign of plasma 
leakage)
Warning signs*
• Abdominal pain or 
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT 
concurrent with rapid 
decrease in platelet count
* Requiring strict observation 
and medical intervention
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with 
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000 
• CNS: Impaired 
consciousness 
• Heart and other organs
Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue
W
H
O
/T
D
R
 2
00
9
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ SỐT 
XUẤT HUYẾT DENGUE
( Theo QĐ số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 
02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
MỤC TIÊU
1. Nêu được các triệu chứng LS, CLS 
SXH Dengue.
2. Nêu được t/chuẩn chẩn đoán SXH, và 
cách phân độ SXH.
3. Thực hiện tốt xử trí bn SXH Dengue
I. DẤU HiỆU LS-CLS SXH DENGUE
Lâm sàng:
* Sốt cao: 2- 7 ngày.
* Xuất huyết: Dấu dây thắt, XH tự nhiên...
* Sốc
Xét nghiệm:
* TC 100.000/ mm3
* Hct tăng 20 % bt hoặc Dấu hiệu thất
thoát huyết tương (TDMP, báng bụng)
Clinical findings of DHF patients
Fever 4.4 ±0.9 days (2-7 days) 
Petechiae 57% 
GI bleeding 12% 
Gum bleeding 7%
Epistaxis 14% 
Hepatomegaly 86-98%
Shock 27%
(Lan, Hung et al. (1998). Dengue Bulletin, 22:150-161) 
SỐT CAO - dấu hiệu quan trọng
39- 40C, 2 - 7 ngày.
39- 40C
Sốt cao- dấu hiệu hằng định/SXH
• Thời gian sốt: 
• * Trẻ lớn: 4,41 ± 0,92 ngày (2-7)
• * Nhũ nhi: 5,2 ± 1,8 ngày (2-13)
Xuất huyết
Petechiae 57%, chảy máu mũi 14%, chảy
máu chân răng 7%, XHTH 12%
Dấu dây thắt (tourniquet test):
(HAmax + HA min) / 5 phút 
2
(+) khi > 20 chấm XH/ 1 inch vuông.
2.5 cm
Gan to- Tổn thương gan
* Gan to 87-94%.
* Gan to đau: sắp vào sốc.
Thailand, gan to 85-93% (Kalayanarooj,2000); ở
Philippines, India 4-20% (Hayes et al.,1988,
Agarwal et al.,1999)
Sốc SXH- Nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong
* Sốc giảm thể tích, N3-6.
* 7580 ca sốc SXH, 1991-2000 (28% bn)
* 85 % ca vào sốc N4-5 khi hết sốt.
Nhũ nhi: 39% còn sốt khi sốc.
SỐC SXH (Dengue Shock syndrome, DSS)
Dấu hiệu của SXH
Sốc: Bứt rứt, tay chân lạnh, Mạch nhanh 
nhẹ, HA kẹp hoặc M=0, HA=0.
Bằng chứng thất thoát 
huyết tương
(Suchitra N., 2003) (Hung NT, 2004) 
II. CHẨN ĐỐN-
PHÂN LOẠI SXHD
1. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH DENGUE:
Theo TCYTTG năm 2009, SXHD được 
chia làm 3 độ:
- SXH Dengue 
- SXH Dengue cĩ dấu hiệu cảnh báo
- SXH Dengue nặng: 
• TTHT nhiều sốc
• XH nặng
• Suy tạng
TĨM TẮT
ST
T
PHÂN ĐỘ CHẨN ĐỐN MỚI PHÂN ĐỘ 
CHẨNĐỐN CŨ
MÃ ICD-10
đề nghị
1 Sốt xuất huyết Dengue Sốt Dengue
SXH độ I, II
A91.a
2 SXH Dengue cĩ dấu hiệu 
cảnh báo
SXH độ II chuyển độ A91.b
3 Sốt xuất huyết Dengue 
nặng.Trong đĩ:
A91.c
- Sốc SXH Dengue
- Sốc SXH Dengue nặng
- Xuất huyết nặng
- Suy tạng
SXH độ III
SXH độ IV
A91.c1
A91.c2
A91.c3
A91.c4
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 
Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày
Xuất huyết :dưới da, chảy máu chân răng, máu cam,dây 
thắt(+)
Nhức đầu, chán ăn, buồn nơn
Da xung huyết, phát ban
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
Xét nghiệm
Hematocrit: bình thường , tăng
TC: bình thường hoặc hơi giảm
BC: giảm gợi ý khả năng cao bệnh SXH
SXH DENGUE CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
SXHD + Dấu hiệu cảnh báo:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm
- Nơn nhiều
- Xuất huyết niêm mạc
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chĩng.
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
Khi bệnh nhân cĩ một trong các biểu hiện sau:
- Thốt huyết tương nặng sốc giảm thể tích 
(Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở 
khoang màng phổi và ổ bụng nhiều .
- Xuất huyết nặng
- Suy tạng
Sốc SXH Dengue 
- Sốc SXH Dengue (SXH III): mạch nhanh nhỏ, 
huyết áp kẹt hoặc tụt, da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc 
vật vã li bì.
- Sốc SXH Dengue nặng( SXH IV): Sốc nặng, 
mạch nhỏ khĩ bắt, huyết áp khơng đo được.
* Xảy ra từ N 3-7 của bệnh
Xuất huyết nặng
 Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), 
rong kinh nặng, XH cơ và phần mềm, XHTH 
và nội tạng
 Kèm sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ và 
toan chuyển hĩa, suy đa cơ quan, ĐMNM nặng
 BN dùng thuốc aspirin, ibuprofen, corticoid, 
tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn 
Suy tạng nặng
- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L
- Suy thận cấp
- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng 
các cơ quan khác
CHẨN ĐỐN CĂN NGUYÊN VIRÚT DENGUE
Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh: 
 NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh 
 kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi 
- Xét nghiệm ELISA: IgM và IgG
Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: 
Lấy máu trong giai đoạn sốt 
• Xác định vi sinh = 
– ELISA: MAC-ELISA và IgG ELISA, RT-
PCR: chính xác, cho biết viral load
– Cấy: nghiên cứu
– Test nhanh 
(Immunochromatography)
CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH NHIỄM DENGUE
Kinetics of IgM, IgG, PCR and NS1 in acute 
plasma of confirmed dengue cases. NS1 antigen as 
a early viral maker [Simmons et al. JID 2007; 196:416–24]
35
Semi-nested PCR
* C : control
* DEN-3: in serum(S) and liver (L) 
(Huerre, Lan et al. (2001) 
Virchows Arch 438:107-
115)
36
III. ĐIỀU TRỊ 
37
* Các trường hợp SXHD khơng sốc, BN sẽ hồi tự 
phục nhanh hoặc hồi phục nhanh sau khi bù 
dịch. 
* Các trường hợp nặng (Sốc SXH, SXHD biến 
chứng), BN cĩ thể tử vong nhanh chĩng trong 
12- 24 giờ nếu khơng điều trị kịp thời. Bồi hồn 
thể tích huyết tương là nguyên tắc chính trong 
điều trị Sốc SXHD.
EC
Hồi phục thể tích huyết tương thất thoát là 
nguyên tắc chính điều trị SXH/ sốc SXH
Thất thoát HT
Xuất huyết
Truyền dịch TM
Truyền máu
EC
EC
(Hung and Lan, Dengue 
Bulletin, WHO,2003, 27, 144-
148)
Điều trị SXH Dengue khơng sốc (Group A):
oPhần lớn điều trị ngoại trú tại y tế cơ sở
oĐT triệu chứng, theo dõi phát hiện sớm sốc 
* Điều trị triệu chứng
- T ≥ 390C cho thuốc hạ nhiệt, lau mát 
- Paracetamol đơn chất, 10-15 mg/kg/lần, mỗi 4-6 
giờ (< 60mg/kg /24h)
* Bù dịch sớm bằng đường uống:
Oresol, nước sơi để nguội, nước trái cây (dừa, 
cam, chanh)
DẶN DÒ BỆNH NHÂN
* Cách chăm sóc tại nhà: ăn, uống, hạ sốt
* Khám lại ngay khi: ói nhiều, hết sốt 
nhưng đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết
* Khám lại theo hẹn: mỗi ngày cho đến khi 
hết sốt liên tục > 48 giờ (> N7)
41
Tiêu chuẩn nhập viện 
1. BN bị SXHD nặng Điều trị cấp cứu
2. BN cĩ:
* Dấu hiệu cảnh báo; 
* Bệnh lý kèm theo; 
* Hồn cảnh xã hội đặc biệt 
 Nhập viện điều trị nội trú.
Lượng dịch trung bình SXHD khơng sốc
Trẻ lớn
(n=77)
Trẻ nhũ nhi
(n= 145)
* Lượng dịch 
TB
* Thời gian 
truyền dịch TB
105 ±36,7 ml/kg
20 ± 8,6 giờ
102,1 ±28,4 
ml/kg
25,9 ± 8,1 giờ
(Hung et al. AJTMH, 
2006)
Dịch truyền Ringer Lactate (RL), Ringer Acetate (RA), 0.9% saline 6 - 7 ml/ kg/h, kế 
đĩ giảm liều dần.
43
20-
30%
IV fluid therapy
DSS patients30% of non-shock 
DHF patients 
Oral rehydration 70% of non-
shock DHF 
patients
20-30%
ĐIỀU TRỊ SỐC SXHD
Phát hiện sốc sớm Điều trị đúng Theo dõi sát bn
Ngăn ngừa các biến chứng như sốc kéo dài, 
suy hô hấp, DIC... 
Cứu sống bn 
45
Dịch truyền BN Sốc SXHD
• Loại dịch: RL; 0.9% saline; dextran-40,70, 
hydroxyethyl starch .
• Tốc độ: 
* Sốc SXHD: khởi đầu 15-20 ml/ kg/ hr.
* Sốc SXHD nặng: khởi đầu 20 ml/ kg bơm 
TM trong 15 phút đến khi đo được M, HA 
rồi giảm đến 10 - 20 ml/ kg/ hr.
Lượng dịch trung bình/ SốcSXH
Trẻ lớn
(n=218)
Trẻ nhũ nhi
(n= 63)
* Lượng dịch TB
* Thời gian truyền 
dịch TB
121,7 ±38,6 ml/kg
21 ± 8,1 giờ
129,8 ±36,9 ml/kg
25,7 ± 10,2 giờ
(Hung et al. AJTMH, 
2006)
* [Hung et al. (2006). Am. J. Trop. Med. Hyg.,74(4):684-691]
Dịch trung bình ở người lớn cĩ sốc <= 80 ml/ kg/ 24 hrs [Hien 
TT, 2005]
Randomized Control Trials 
for the treatment of Dengue 
1. Dung NM et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized,
double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis.
1999, 29(4):787-94
2. Ngo NT et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized
double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin
Infect Dis. 2001, 32(2):204-13
3. BA Wills et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue
shock syndrome. N Engl J Med. 2005, 353(9):877-89
Conclusions from 3 randomized control trials 
1. The majority of children with DSS can be treated 
successfully with isotonic crystalloid solutions. 
2. If a colloid is judged to be necessary a medium 
molecular weight preparation which combines 
good initial plasma volume support with good 
intravascular persistence and an acceptable side 
effect profile is probably the preparation of choice. 
3. Further research is needed to determine whether 
early treatment with a colloid confers a true 
advantage in those with severe shock.
48
49
BN nguy cơ cao bị XH nặng:
• Sốc kéo dài, sốc sâu.
• Suy đa cơ quan, toan chuyển hĩa 
nặng.;
• Uống thuốc kháng viêm non-steroid; 
điều trị kháng đơng.
• Bị loét dạ dày tá tràng trước đĩ.
• Bị chấn thương.
50
• Truyền máu cĩ thể cứu sống BN và nên 
truyền sớm khi phát hiện xuất huyết nặng. 
Khơng chờ đến khi Hct giảm quá thấp mới 
quyết định truyền máu.
• Truyền 5 10ml/kg hồng cầu lắng tươi hoặc 
10 20 ml/kg máu tươi tồn phần (WHO, 2009)
51
No evidence to support the practice of
transfusing platelet concentrates and/or fresh-
frozen plasma for severe bleeding. It is being
practised when massive bleeding persists but
it will exacerbate the fluid overload
(WHO, 2009)
Điều trị suy tạng nặng
Tổn thương gan/Suy gan cấp:
*Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn (khơng sử dụng LR)
*Hạ đường huyết, Điều chỉnh điện giải ,Thăng 
bằng toan kiềm
*RLĐM/XHTH: lưu ý Vitamin K1 x 3 ngày ;Phịng 
ngừa XHTH: Ranitidine, Omeprazole 
*RLTG/co giật: mannitol 20% , diazepam, ↓ 
amoniac máu: thụt tháo 
* Kháng sinh tồn thân
* Theo dõi ion đồ, đường huyết nhanh, khí máu 
động mạch, amoniac, lactate máu mỗi 4-6 giờ 
Sốt xuất huyết thể não - Rối loạn tri giác/co giật: 
• Hỗ trợ hơ hấp
• Bảo đảm tuần hồn 
• Chống co giật
• Chống phù não
• Hạ sốt
• Hỗ trợ gan nếu cĩ tổn thương
• Điều chỉnh rối lọan nước điện giải, kiềm 
toan
• Đảm bảo chăm sĩc & dinh dưỡng
• Phục hồi chức năng sớm 
Suy thận cấp:
* Lọc máu liên tục: 
Suy đa tạng và/ hoặc suy thận cấp huyết động 
khơng ổn định.
* Chỉ định chạy thận nhân tạo: HĐ ổn định
- RLĐG, kiềm toan khơng đáp ứng điều trị 
nội 
- Quá tải dịch khơng đáp ứng ĐT nội
- Hội chứng urê huyết cao 
Viêm cơ tim, suy tim:
Vận mạch dopamine, dobutamine, 
Đo CVP
* Dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng.
* Hct.
* Xuất nhập/ 24 giờ hoặc khi tái sốc, khi đổi 
dịch.
THEO DÕI BỆNH NHÂN SXH
Tiêu chuẩn xuất viện
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thường
- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3