Bài giảng Cập nhật về nhóm thuốc viên mới ở bệnh nhân cao tuổi

Cập nhật về nhóm
thuốc viên mới ở bệnh
nhân cao tuổi
BS TRẦN VIẾT THẮNG
BỘ MÔN NỘI TIẾT – ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
Tần suất bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi
Nghiên cứu sổ bộ ở Thụy Điển:
435.369 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được theo dõi trong
thời gian 4.6 năm
◦ 55% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 > 65 tuổi
Nguyên nhân gia tăng ĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi
Tỉ lệ BN ĐTĐ típ 2 > 3 bệnh đồng mắc: BN > 75 tuổi gấp 4 lần tỉ BN < 50 tuổi
BMJ 2015;350:h949
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cao tuổi thường có nhiều
bệnh đi kèm
Tần suất đột quỵ não, NMCT, suy tim và bệnh thận mạn đều tăng cao hơn ở BN ĐTĐ típ 2 cao tuổi sovới bệnh nhân ĐTĐ trẻ tuổi
Nghiên cứu hồi cứu trên
71092 BN ĐTĐ típ 2 > 60 tuổi
(tuổi trung bình là 71)
Liên quan U shap giữa HbA1c
và tử vong
N Engl J Med 2015;373:1720-32
Tử vong liên quan đến tăng đường huyết
BN ĐTĐ cao tuổi hay bị hạ đường huyết
17–20
Tuổi (năm)
Số BN
30
35
40
20
15
0
25
10
5
21–30 31–40 41–50 51–60 61–70 71–80 81–90
45
Hôn mê hạ ĐH cần nhập viện hay gặp
hơn ở người lớn tuổi
Ben-Ami H, et al. Arch Intern Med. 1999;159:281-4.
 Hồi cứu hồ sơ BN ĐTĐ nhập viện vì hôn mê hạ ĐH do thuốc hoặc
trong lúc nằm viện bị hôn mê hạ ĐH do thuốc
Hậu quả của hạ đường huyết ảnh hưởng bởi lứa tuổi
Đặc điểm ĐTĐ típ 2 cao tuổi
Nhiều bệnh lý đi kèm
Tăng tần suất bệnh:
◦Đột quỵ não
◦ NMCT, suy tim
◦Bệnh thận mạn đều tăng cao hơn
Nguy cơ hạ đường huyết cao
Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2
Nên chọn thuốc nào ?
Nên lựa chọn thuốc nào ?
Xem xét các điều trị không dùng thuốc
Lựa chọn thuốc thích hợp
◦ Hiệu quả
◦ Tác dụng ngoại ý
◦ Tương tác thuốc
◦ Dựa trên bằng chứng
Cho bệnh nhân phù hợp
◦ Khỏe mạnh
◦ Suy yếu
◦ Nhiều bệnh đi kèm
Nghiên cứu về thuốc ở BN ĐTĐ cao tuổi
0.6% nghiên cứu can thiệp tập trung riêng vào nhóm BN ĐTĐ cao tuổi
30.8% nghiên cứu loại trừ bệnh nhân > 65 tuổi và đa số loại bệnh nhân > 75 tuổi
HƯỚNG DẪN CỦA ADA/EASD 2017
Gia tăng và kéo dài hiệu quả của
GLP-1 lên tế bào
Tăng và kéo dài hiệu quả của
GLP-1 và GIP lên tế bào
Thức ăn
Dạ dày
Ống tiêu
hóa
Ruột
tế bào
Tụy
Tiết insulin phụ thuộc glucose
tế bào
Ức chế
DPP-4
Tiết glucagon
1. Drucker DJ, Nauck MA. Nature. 2006;368:1696-705. 2. Idris I, Donnelly R. Đái tháo đường Obes
Metab. 2007;9:153-65. 3. Barnett A. Int J Clin Pract. 2006;60:1454-70.
Incretins
(GLP-1, GIP)
DPP-4
Ức chếmen DPP-4 làm tăng hoạt tính incretin
Hiệu quả :
Đường huyết
 Trong điều kiện sinh lý, GLP-1 và GIP nhanh chóng bị bất hoạt bởi DPP-4
 Ức chế men DPP-4 kéo dài hiệu quả của GLP-1 và GIP lên tế bào α và tế bào
β dẫn đến tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon1-4*
* GIP không ức chế tiết glucagon bởi tế bào alpha
Ức chế DPP4
Không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết
Dùng an toàn ở bệnh nhân suy thận
Không làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch
Đồng vận GLP-1
Rất ít dữ liệu về sử dụng thuốc này ở BN > 75 tuổi, đặc biệt có suy yếu
Thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi
◦ - Suy giảm chức năng thận
◦ - Tác dụng ngoại ý trên đường tiêu hóa
Không nên sử dụng ở bệnh nhân ăn uống kém, BMI thấp đang giảm cân
Ức chế SGLT2
So với người trẻ, dùng Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2:
Tăng nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn (hạ HA tư thế, chóng mặt, ngất và mất nước)
Nhiễm trùng niệu dụng cao hơn
◦ Tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu nếu có biến chứng thần kinh tự chủ, bang quang thần kinh.
Ức chế SGLT2
glucose còn lại
được hấp thu bởi
SGLT1 (10%)
Ống lượn gần
Glucose
Giảm tái hấp thu
glucose niệu SGLT2
SGLT2
Glucose
Dapagliflozin
Dapagliflozin
Tăng thải glucose
niệu
(~70 g/ngày2)
Dapagliflozin may be used without dosing reduction in patients with mild renal impairment, but is not recommended for use in patients with moderate-to-severe renal
impairment (eGFR <45 mL/min/1.73 m2 or CrCl <60 mL/min).1 Increases urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 mL/day) in a 12-week study of healthy subjects and
patients with Type 2 diabetes.1CrCl, creatinine clearance; eGFR, estimated glomerular filtration rate; SGLT, sodium-glucose co-transporter.
1. Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875–85; 2. FORXIGA. Summary of product characteristics, 2014.
Tóm lại
Bệnh nhân cao tuổi cần có mục tiêu điều trị thích hợp
Tránh nguy cơ hạ đường huyết: ưu điểm của các thuốc mới
Bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh lý tim mạch: NMCT, đột quỵ não, biến chứng thận.
có thể có lợi khi dùng các thuốc mới: ức chế SGLT2, đồng vận GLP1
Cần chú ý các yếu tố nguy cơ tim mạch khác: HA, mỡmáu
Xin chân thành cám ơn !